2) аспирин и клопидогрел – 3 месяца
3) клопидогрел – пожизненно, аспирин – 3 месяца
4) аспирин – пожизненно, клопидогрел – 3 месяца (+)
После транскатетерной имплантации аортального биопротеза в первые месяцы сохраняется повышенный риск тромбообразования на элементах клапана и тромбоэмболических осложнений. Поэтому в классической схеме лечения назначают двойную антиагрегантную терапию: ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел на 3 месяца. Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует ЦОГ-1 и образование тромбоксана А₂, а клопидогрел подавляет P2Y12-рецепторы тромбоцитов; совместное действие обеспечивает более выраженное предупреждение артериального тромбоза в ранний период после вмешательства.
По завершении трехмесячного периода клопидогрел отменяют, а ацетилсалициловую кислоту продолжают длительно, обычно пожизненно, если отсутствуют противопоказания. Такая стратегия сочетает защиту от ранних тромбоэмболических событий с уменьшением позднего риска кровотечений, поскольку длительная двойная антиагрегантная терапия у пожилых пациентов не дает пропорционального преимущества. В современной практике при отсутствии другой причины для антитромботической терапии все чаще предпочтение отдают монотерапии ацетилсалициловой кислотой с самого начала; двойная схема может применяться у отдельных пациентов и при недавнем коронарном стентировании.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная антитромботическая тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Первые 3 месяца после имплантации, классическая схема | Ацетилсалициловая кислота + клопидогрел | Снижение риска тромбоза клапана и системной тромбоэмболии в ранний период |
| Период после завершения начальной терапии | Ацетилсалициловая кислота длительно | Поддержание антиагрегантной защиты при меньшем риске кровотечений, чем при двойной терапии |
| Наличие фибрилляции предсердий, венозной тромбоэмболии или другой показанной причины | Пероральный антикоагулянт по соответствующим показаниям | Антикоагуляция эффективнее антиагрегантов предотвращает кардиоэмболический инсульт при фибрилляции предсердий |
| Недавнее чрескожное коронарное вмешательство со стентированием | Двойная антиагрегантная терапия по протоколу стентирования | Продолжительность определяется типом стента, ишемическим и геморрагическим риском, а не только фактом TAVI |
| Высокий риск кровотечения, анемия, перенесенное желудочно-кишечное кровотечение | Предпочтение монотерапии и коррекция модифицируемых факторов риска | Двойная терапия повышает вероятность клинически значимого кровотечения |
| Современный подход при отсутствии показаний к антикоагуляции | Чаще ацетилсалициловая кислота в монотерапии | Исследования не показали убедительного преимущества рутинной двойной терапии при большем количестве кровотечений |
Перед назначением и продлением терапии необходимо оценивать риск кровотечений, функцию почек, уровень гемоглобина и наличие язвенной болезни. Необъяснимая одышка, внезапная слабость, неврологический дефицит или признаки периферической ишемии требуют исключения тромбоза клапана и тромбоэмболии. Самовольная отмена антиагрегантов в ранние сроки после вмешательства недопустима. Окончательная схема определяется также сопутствующей фибрилляцией предсердий, коронарным стентированием и индивидуальным соотношением ишемического и геморрагического рисков.