2) 1 месяц
3) пожизненно (+)
4) 2 недели
Восстановление синусового ритма не устраняет исходную тромбоэмболическую предрасположенность при фибрилляции предсердий. Даже при внешне стабильном ритме возможны бессимптомные рецидивы аритмии, сохраняются структурное ремоделирование предсердий и снижение их сократительной функции, а после кардиоверсии некоторое время может продолжаться механическая дисфункция предсердий (оглушение ). Эти факторы поддерживают риск внутрипредсердечного тромбообразования и кардиоэмболического инсульта.
Продолжительность антикоагуляции определяется не фактом успешной кардиоверсии, а индивидуальным риском инсульта, который оценивают по шкале CHA2DS2-VASc; в современных европейских рекомендациях также используется модифицированная шкала CHA2DS2-VA. При наличии значимых факторов риска терапия должна быть длительной, как правило неопределённо долго или пожизненно, с периодической повторной оценкой риска инсульта и кровотечений. Отмена антикоагулянта только потому, что зарегистрирован синусовый ритм, не соответствует принципам профилактики инсульта.
После кардиоверсии антикоагуляция необходима как минимум в течение установленного периоперационного периода, обычно не менее 4 недель, однако у пациентов с высоким риском она продолжается далее. При неклапанной фибрилляции предсердий предпочтение обычно отдают прямым оральным антикоагулянтам, если отсутствуют противопоказания; антагонисты витамина K сохраняют преимущественное значение при механических клапанах и некоторых вариантах ревматического митрального стеноза.
| Фактор | Баллы CHA2DS2-VASc | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка | 1 | Маркер застоя крови и повышенного риска внутрисердечного тромбообразования |
| Артериальная гипертензия | 1 | Способствует ремоделированию предсердий и эндотелиальной дисфункции |
| Возраст 65–74 года | 1 | Возраст-ассоциированный фактор тромбоэмболического риска |
| Возраст 75 лет и старше | 2 | Самостоятельный фактор высокого риска инсульта |
| Перенесённый инсульт, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия | 2 | Наиболее весомый предиктор повторного тромбоэмболического события |
| Сахарный диабет, сосудистое заболевание, женский пол | 1 за каждый учитываемый фактор | Увеличивают суммарный риск; клиническое решение принимают по совокупности факторов и актуальным рекомендациям |
Таким образом, восстановление ритма является способом контроля аритмии, но не заменяет профилактику тромбоэмболий. Антикоагулянт назначают на длительный срок при сохраняющемся высоком риске, даже если приступы фибрилляции предсердий не регистрируются. Решение регулярно пересматривают с учётом возраста, новых заболеваний, функции почек, приверженности и риска кровотечений.