2) верапамил
3) лидокаин (+)
4) ритмилен
Желудочковая тахикардия — это ритм из трёх и более последовательных желудочковых комплексов с частотой обычно более 100 в минуту, как правило, с расширением QRS ≥120 мс. В пользу желудочкового происхождения также свидетельствуют атриовентрикулярная диссоциация, захватывающие и сливные комплексы, отрицательная конкордантность в грудных отведениях. При гемодинамической нестабильности первоочередным методом лечения является немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия, а антиаритмик применяют при относительно стабильном состоянии или как дополнение к электроимпульсной терапии.
Лидокаин относится к антиаритмикам IB класса и вводится внутривенно. Он блокирует быстрые натриевые каналы преимущественно в ишемизированной и деполяризованной ткани желудочков, снижает патологический автоматизм и подавляет механизмы re-entry, лежащие в основе многих желудочковых тахиаритмий. Поэтому препарат особенно эффективен при острой ишемии миокарда, инфаркте миокарда и желудочковых аритмиях, связанных с ишемическим повреждением.
Верапамил не является стандартным средством купирования желудочковой тахикардии: блокада кальциевых каналов может ухудшить гемодинамику, особенно при структурном поражении сердца; исключение составляют отдельные идиопатические фасцикулярные тахикардии. Амиодарон также широко применяется при стабильной желудочковой тахикардии, однако в классической формулировке вопроса препаратом выбора при острой ишемической желудочковой аритмии считается лидокаин. Препараты других классов, включая ритмилен, не обладают таким же приоритетом в неотложном лечении типичной желудочковой тахикардии.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Желудочковая тахикардия с гипотонией, шоком, отёком лёгких или ишемической болью | Немедленная синхронизированная кардиоверсия | Электрическая терапия быстрее устраняет угрожающую жизни аритмию, чем медикаментозное лечение |
| Стабильная желудочковая тахикардия на фоне острой ишемии | Внутривенный лидокаин | Блокирует быстрые натриевые каналы в ишемизированном миокарде и подавляет патологический автоматизм и re-entry |
| Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия при структурном заболевании сердца | Амиодарон или другой препарат согласно протоколу | Выбор зависит от функции левого желудочка, ишемии, длительности аритмии и риска рецидива |
| Полиморфная тахикардия типа пируэт при удлинённом QT | Магния сульфат, устранение причин удлинения QT, при нестабильности — дефибрилляция | Механизм связан с ранними постдеполяризациями, поэтому тактика отличается от лечения мономорфной ЖТ |
| Фасцикулярная идиопатическая тахикардия | Верапамил в специализированных клинических ситуациях | Этот вариант ЖТ зависит от кальциевого тока в системе Гиса—Пуркинье и является исключением из общего правила |
| Ширококомплексная тахикардия неясного происхождения | Рассматривать как желудочковую до доказательства обратного | Верапамил и другие препараты, замедляющие AV-проведение, могут быть опасны при ошибочной диагностике ЖТ |
Перед медикаментозным купированием необходимо оценить пульс, уровень сознания, артериальное давление и признаки острой сердечной недостаточности. Одновременно корректируют гипокалиемию, гипомагниемию, гипоксию и продолжающуюся ишемию миокарда. После восстановления ритма требуется ЭКГ-мониторирование и поиск причины аритмии, включая инфаркт, кардиомиопатию и токсическое воздействие лекарств. Таким образом, лидокаин является правильным ответом прежде всего в контексте острой ишемической желудочковой тахикардии при возможности медикаментозной терапии.