2) амиодарон
3) амлодипин (+)
4) метопролола сукцинат
Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) обусловлена преходящим спазмом эпикардиальной коронарной артерии, а не преимущественно фиксированным атеросклеротическим сужением. Приступы обычно возникают в покое, чаще ночью или в ранние утренние часы, и сопровождаются кратковременным подъёмом сегмента ST на ЭКГ, отражающим транзиторную трансмуральную ишемию. Между приступами электрокардиограмма может нормализоваться, а коронарография не всегда выявляет гемодинамически значимый стеноз.
Амлодипин относится к дигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов. Уменьшая поступление кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки, он вызывает выраженную вазодилатацию, в том числе расширение коронарных артерий, и предупреждает развитие вазоспазма. Поэтому блокаторы кальциевых каналов являются препаратами первой линии при вазоспастической стенокардии; для купирования уже возникшего приступа дополнительно применяют сублингвальные нитраты.
Ивабрадин снижает частоту сердечных сокращений преимущественно при синусовом ритме, но не устраняет коронарный спазм. Амиодарон предназначен главным образом для лечения нарушений ритма и не обладает необходимым коронаролитическим действием. β-адреноблокаторы, включая метопролол, не являются препаратами выбора при вазоспастической стенокардии и в отдельных случаях могут усилить вазоконстрикцию за счёт преобладания α-адренергических влияний.
| Признак или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Тип ишемии | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Основная мишень лечения — патологическая вазоконстрикция |
| Типичное время приступа | Покой, ночные и ранние утренние часы | Отличает заболевание от классической стенокардии напряжения |
| ЭКГ во время приступа | Транзиторный подъём сегмента ST с последующей нормализацией | Признак кратковременной выраженной ишемии вследствие спазма |
| Препараты первой линии | Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин, дилтиазем, верапамил | Уменьшают сократимость сосудистой стенки и предупреждают спазм |
| Купирование приступа | Нитроглицерин сублингвально или другой быстродействующий нитрат | Быстрое расслабление гладкой мускулатуры коронарных артерий |
| β-адреноблокаторы | Не являются стандартной монотерапией вазоспастической стенокардии | Могут усилить коронарную вазоконстрикцию, особенно при отсутствии показаний |
| Провокационная диагностика | Тесты с ацетилхолином или эргоновином в специализированных условиях | Применяются при неясном диагнозе и контролируемом обследовании |
Амлодипин выбран благодаря способности длительно поддерживать коронарную вазодилатацию и снижать вероятность повторных эпизодов спазма. При недостаточном контроле симптомов возможно увеличение дозы или добавление другого вазодилатирующего препарата; тактика определяется переносимостью и риском гипотонии. Важно также устранить провоцирующие факторы, включая курение и применение сосудосуживающих веществ. При подтверждённом коронарном спазме β-адреноблокаторы назначают только при убедительных дополнительных показаниях и с осторожностью.