2) проводится на сонные артерии (+)
3) усиливается при вдохе
4) проводится в аксилярную область
При аортальном стенозе возникает грубый систолический шум изгнания с ромбовидной формой — нарастанием и последующим ослаблением интенсивности. Он лучше всего выслушивается во втором межреберье справа у края грудины и распространяется по направлению тока крови в восходящую аорту на сонные артерии. Такая иррадиация обусловлена высокой скоростью турбулентного потока через суженное аортальное отверстие и передачей вибраций на стенку аорты и крупные артерии.
Шум обычно начинается после I тона, в фазу изгнания, а его пик тем позже, чем выраженнее обструкция выходного тракта левого желудочка. Для аортального стеноза также характерны ослабление или исчезновение компонента A2 II тона, поздний и малый пульс на сонных артериях (pulsus parvus et tardus) и усиление симптомов при физической нагрузке. Увеличение шума на вдохе типично преимущественно для правосторонних клапанных пороков, тогда как проведение в аксилярную область характерно для митральной регургитации.
| Признак | Аортальный стеноз | Диагностическое значение и дифференциальные особенности |
|---|---|---|
| Характер шума | Систолический шум изгнания, crescendo–decrescendo | Турбулентный поток возникает во время изгнания крови через суженное аортальное отверстие |
| Максимальная точка выслушивания | Второе межреберье справа у грудины | Соответствует проекции аортального клапана; при тяжёлом стенозе шум может выслушиваться над всей областью сердца |
| Иррадиация | На сонные артерии, иногда на дугу аорты | Один из наиболее характерных признаков; отражает проведение вибраций по восходящей аорте и крупным сосудам |
| Связь с дыханием | Обычно существенно не усиливается на вдохе | Отличает от трикуспидальной регургитации, для которой характерно усиление систолического шума на вдохе — симптом Карвальо |
| Проведение в подмышечную область | Не является типичным | Проведение к верхушке и в левую аксиллярную область более характерно для митральной регургитации |
| Пульсовые признаки | Малый и поздний подъём пульсовой волны на сонных артериях | Возникает из-за фиксированного препятствия выбросу крови из левого желудочка; выраженность коррелирует с тяжестью стеноза |
| Эхокардиографические критерии тяжёлого стеноза | Пиковая скорость через клапан ≥4,0 м/с, средний градиент ≥40 мм рт. ст., площадь клапана ≤1,0 см² | Оценка проводится комплексно, поскольку при низком потоке и сниженной фракции выброса возможен низкоградиентный тяжёлый стеноз |
Наиболее специфичным для аортального стеноза сочетанием является систолический шум изгнания с максимумом у основания сердца и проведением на сонные артерии. Поздний пик шума, ослабление A2 и задержка пульса на сонных артериях указывают на гемодинамически значимую обструкцию. Окончательная оценка тяжести выполняется по трансторакальной эхокардиографии с использованием скорости потока, среднего градиента давления и площади аортального клапана.