2) митральный
3) трикуспидальный
4) аортальный
Клапан легочной артерии наиболее трудно визуализировать при стандартной трансторакальной эхокардиографии. Он расположен высоко и кпереди, в области выводного тракта правого желудочка, непосредственно за грудиной и рядом с воздушной тканью лёгких. Кость и воздух существенно ослабляют и рассеивают ультразвуковой сигнал, поэтому получить устойчивое изображение всех створок клапана в одной плоскости часто невозможно даже при хорошем акустическом окне.
Дополнительную сложность создаёт малая толщина нормальных полулунных створок. У здорового человека они быстро открываются в систолу, почти сливаются со стенками корня лёгочной артерии и имеют невысокую эхогенность. Обычно клапан исследуют из парастернальной позиции по короткой оси на уровне основания сердца, изменяя наклон датчика в сторону выводного тракта правого желудочка; при этом нередко отчётливо определяется только одна или две створки. Полноценное изображение клапана анфас при обычной двухмерной эхокардиографии получают редко.
Поэтому оценка клапана лёгочной артерии основывается не только на прямой визуализации его морфологии, но и на допплеровском анализе кровотока. Цветовое допплеровское картирование позволяет выявить регургитацию и турбулентность, а непрерывноволновая и импульсно-волновая допплерография — измерить скорость потока и рассчитать градиент давления по модифицированному уравнению Бернулли. Митральный, трикуспидальный и аортальный клапаны располагаются в более доступных стандартных сечениях и обычно лучше различимы из нескольких эхокардиографических позиций.
| Объект исследования | Основная эхокардиографическая позиция | Особенности визуализации | Практическая оценка |
|---|---|---|---|
| Клапан лёгочной артерии | Парастернальная короткая ось на уровне основания сердца | Переднее ретростернальное расположение, тонкие створки, влияние лёгочной ткани | Морфология часто оценивается неполно; большое значение имеет допплерография |
| Выводной тракт правого желудочка | Модифицированная парастернальная короткая или длинная ось | Необходимы наклон и ротация датчика для совмещения с направлением кровотока | Измеряют диаметр, скорость потока и признаки обструкции |
| Аортальный клапан | Парастернальная длинная и короткая ось | Центральное положение и наличие нескольких стандартных сечений облегчают исследование | Оценивают число створок, кальциноз, площадь отверстия и трансклапанные градиенты |
| Митральный клапан | Парастернальная длинная ось, апикальные двух- и четырёхкамерные позиции | Крупные створки и значительная амплитуда движения обеспечивают хорошую видимость | Определяют структуру створок, пролапс, стеноз и степень регургитации |
| Трикуспидальный клапан | Апикальная четырёхкамерная и парастернальная позиция притока правого желудочка | Створки обычно доступны, хотя одновременно визуализируются не во всех проекциях | Оценивают регургитацию, размеры кольца и давление в лёгочной артерии по скорости струи |
| Допплеровское исследование клапана лёгочной артерии | Парастернальная короткая ось с направлением луча вдоль выводного тракта | Меньше зависит от отчётливости изображения отдельных створок | Выявляет стеноз, регургитацию и повышение скорости систолического потока |
Ограниченная визуализация створок сама по себе не свидетельствует о заболевании клапана лёгочной артерии. Заключение формируют с учётом размеров правых камер, состояния выводного тракта, диаметра ствола лёгочной артерии и допплеровских показателей. При подозрении на врождённый порок, инфекционный эндокардит или значимую клапанную дисфункцию используют дополнительные нестандартные позиции, трёхмерную эхокардиографию, чреспищеводное исследование либо методы томографической визуализации. Таким образом, правильный ответ определяется анатомическим положением клапана и физическими ограничениями трансторакального ультразвукового доступа.