2) острый тромбоз коронарных артерий
3) неспецифический коронариит
4) относительная коронарная недостаточность (+)
При гипертрофической кардиомиопатии может возникать относительная коронарная недостаточность — несоответствие между повышенной потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и его фактической доставкой при отсутствии обязательного поражения крупных эпикардиальных коронарных артерий. Гипертрофия левого желудочка увеличивает энергозатраты, а ремоделирование мелких внутримышечных артерий и снижение коронарного резерва ограничивают прирост кровотока при нагрузке.
Дополнительное значение имеет диастолическая дисфункция: повышенное внутрижелудочковое давление и укорочение периода диастолического наполнения усиливают компрессию интрамуральных, особенно субэндокардиальных, сосудов. При наличии динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка перфузия может ухудшаться также вследствие снижения эффективного аортального диастолического давления. Клинически это проявляется нагрузочной стенокардией, одышкой, иногда синкопальными состояниями; на ЭКГ возможны признаки ишемии, а стресс-эхокардиография, стресс-МРТ или ПЭТ могут выявлять нарушение перфузии.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Относительная коронарная недостаточность при гипертрофической кардиомиопатии | Повышенная потребность миокарда в кислороде, снижение коронарного резерва, компрессия внутримышечных сосудов | Нагрузочная боль, одышка, ишемические изменения ST–T без обязательной обструкции крупных артерий | Гипертрофия миокарда по ЭхоКГ/МРТ, признаки микроциркуляторной ишемии при нагрузочных методах |
| Атеросклеротическая стенокардия | Фиксированное сужение эпикардиальной коронарной артерии атеросклеротической бляшкой | Предсказуемая боль при нагрузке, уменьшающаяся в покое | КТ-коронарография или инвазивная коронарография выявляет стеноз; возможны кальцинаты |
| Спазм коронарной артерии | Преходящее вазоконстрикторное сужение эпикардиального сосуда | Чаще боль в покое, нередко ночью; преходящий подъём ST | Диагноз подтверждается динамикой ишемических изменений и специальными провокационными тестами в экспертных условиях |
| Острый тромбоз коронарной артерии | Острая окклюзия сосуда тромбом, обычно на фоне разрыва атеросклеротической бляшки | Длительная интенсивная боль, вегетативные симптомы, возможны аритмии и признаки острого инфаркта | Динамика тропонина, характерные изменения ЭКГ, подтверждение при коронарографии |
| Миокардит | Воспалительное повреждение кардиомиоцитов, иногда с очаговым поражением и коронароподобной болью | Боль, слабость, лихорадка, аритмии, признаки воспалительного синдрома | Повышение тропонина и воспалительных маркеров, изменения по МРТ сердца; клинический контекст инфекции |
| Коронарит | Воспалительное поражение коронарных сосудов при системных или инфекционных заболеваниях | Зависит от основного заболевания; возможны ишемия и острый коронарный синдром | Признаки системного воспаления, данные визуализации и обследования на васкулит; не является типичным механизмом гипертрофической кардиомиопатии |
Таким образом, ишемические симптомы при гипертрофической кардиомиопатии не доказывают наличие тромбоза или спазма коронарных артерий. При обследовании важно отличать микроциркуляторную ишемию от сопутствующей ишемической болезни сердца, особенно у пациентов с факторами риска атеросклероза. Для уменьшения потребности миокарда в кислороде обычно применяют β-адреноблокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция с учётом гемодинамического профиля. При обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии вазодилататоры и чрезмерное снижение преднагрузки используют осторожно, поскольку они способны усилить градиент в выносящем тракте левого желудочка.