2) при атриовентрикулярной блокаде II степени (+)
3) при полной поперечной блокаде
4) при арборизационной блокаде
Периодика Самойлова—Венкебаха характерна для атриовентрикулярной блокады II степени типа I (мобитц I). На электрокардиограмме наблюдается последовательное удлинение интервала PR от комплекса к комплексу, после чего очередной зубец P не проводится на желудочки и комплекс QRS выпадает. Затем цикл повторяется; непроведённый зубец P обычно сохраняется и располагается в паузе, а интервал между соседними комплексами QRS оказывается менее двух предыдущих интервалов R–R.
В основе феномена лежит прогрессирующее замедление проведения импульса через атриовентрикулярный узел вследствие неполного восстановления его возбудимости. Поэтому блокада часто имеет функциональный характер и усиливается при повышении тонуса блуждающего нерва, во сне, у молодых людей, а также может встречаться при инфаркте миокарда нижней локализации или под влиянием β-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема и дигоксина. Обычно комплексы QRS узкие, что косвенно указывает на локализацию блокады в AV-узле, хотя при широком QRS необходимо исключать дистальный уровень поражения.
При полной атриовентрикулярной блокаде сохраняется независимый ритм предсердий и желудочков без постепенного изменения PR, а при синоатриальной блокаде отсутствуют импульсы, выходящие из синусового узла, поэтому временно исчезает весь предсердно-желудочковый комплекс. Арборизационная блокада относится к нарушению внутрижелудочковой проводимости по ножкам и их ветвям и не формирует типичную последовательность удлинения PR с выпадением QRS.
| Вариант нарушения проводимости | Основной ЭКГ-признак | Типичная локализация и особенности |
|---|---|---|
| AV-блокада II степени, тип I (Мобитц I) | Постепенное удлинение PR, затем выпадение комплекса QRS; циклы Самойлова—Венкебаха | Чаще AV-узел; нередко узкие комплексы QRS, зависимость от вагусных влияний |
| AV-блокада II степени, тип II (Мобитц II) | Внезапное выпадение QRS после зубца P без предшествующего удлинения PR | Чаще система Гиса—Пуркинье; нередко широкий QRS, высокий риск прогрессирования |
| AV-блокада III степени | Полная AV-диссоциация: зубцы P и комплексы QRS следуют независимо | Замещающий ритм из AV-соединения или желудочков; возможны брадикардия и синкопе |
| Синоатриальная блокада | Выпадение полного сердечного цикла: отсутствуют зубец P и последующий QRS | Нарушение выхода импульса из синусового узла; AV-интервалы в сохранённых циклах не удлиняются |
| Блокада правой или левой ножки пучка Гиса | Расширение и деформация комплекса QRS при сохранении последовательности P–QRS | Нарушение внутрижелудочкового проведения, не являющееся периодикой Венкебаха |
| Физиологическое усиление AV-блокады при ваготонии | Удлинение PR, возможны эпизоды Мобитц I, особенно в покое или во сне | Часто обратимое состояние; оценивают симптомы, лекарственные влияния и структурное заболевание сердца |
Клинические проявления AV-блокады типа Мобитц I варьируют от полного отсутствия симптомов до слабости, головокружения и пресинкопальных состояний. Тактика включает поиск и устранение обратимых причин, коррекцию лекарственной терапии и наблюдение при бессимптомном течении. При гемодинамически значимой брадикардии или повторных синкопе требуется оценка показаний к электрокардиостимуляции. Переход к широким комплексам, увеличению числа непроведённых импульсов или признакам дистальной блокады повышает риск прогрессирования и требует более тщательной оценки.