2) 6
3) 24
4) 48
При STEMI, когда первичное чрескожное коронарное вмешательство невозможно выполнить своевременно, системная фибринолитическая терапия наиболее целесообразна в первые 12 часов от начала симптомов. Этот срок отсчитывают от момента появления ишемической боли или эквивалентных симптомов, а не от времени госпитализации. Основанием для реперфузии служат клинические признаки острого коронарного синдрома и диагностические изменения ЭКГ: стойкий подъём сегмента ST в двух смежных отведениях либо эквивалентные признаки окклюзии коронарной артерии.
Выбор фибринолиза оправдан, если первичное ЧКВ не может быть начато в пределах примерно 120 минут от первого медицинского контакта или постановки диагноза, при отсутствии абсолютных противопоказаний. Эффективность метода резко снижается с каждым часом: продолжительная окклюзия коронарной артерии приводит к прогрессированию некроза миокарда, поэтому целевым считается максимально раннее введение препарата, обычно в течение 30 минут после поступления. Интервалы 24 и 48 часов не являются стандартным окном для планового фибринолиза; в поздние сроки тактика определяется наличием продолжающейся ишемии и осложнений, преимущественно с рассмотрением ЧКВ.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Ключевой временной критерий или признак |
|---|---|---|
| STEMI, длительность симптомов до 12 часов, своевременное ЧКВ недоступно | Фибринолитическая терапия при отсутствии противопоказаний | Ожидаемая задержка до реперфузии ЧКВ более 120 минут |
| Госпитальный фибринолиз | Немедленное введение тромболитического препарата | Целевой интервал дверь — игла не более 30 минут |
| STEMI при доступности опытной ангиографической службы | Первичное ЧКВ предпочтительнее фибринолиза | Возможность достижения реперфузии в пределах 120 минут |
| Неэффективный фибринолиз | Спасительное ЧКВ | Снижение подъёма ST менее чем на 50% через 60–90 минут, сохраняющаяся боль или нестабильность |
| Успешный фибринолиз | Фармакоинвазивная стратегия с последующей коронарографией | Коронарография обычно выполняется в интервале 2–24 часов |
| Начало симптомов через 12–24 часа | Индивидуальная оценка, преимущественно ЧКВ при продолжающейся ишемии | Фибринолиз не является рутинным; учитывают боль, динамику ST, шок, сердечную недостаточность и аритмии |
| Более 24 часов, стабильное состояние без продолжающейся ишемии | Рутинная фибринолитическая терапия не показана | Решение о реваскуляризации принимают по данным ишемии, жизнеспособности миокарда и анатомии коронарных артерий |
До введения фибринолитика необходимо быстро оценить абсолютные противопоказания, включая анамнез внутричерепного кровоизлияния, недавнюю крупную операцию или активное кровотечение. Даже при отсутствии ангиографической установки больного после тромболизиса следует направить в центр ЧКВ для контроля эффективности реперфузии и решения вопроса о коронарографии. Фибринолиз не заменяет последующее инвазивное обследование при сохраняющейся ишемии или признаках неэффективной реканализации. Таким образом, число 12 отражает оптимальное временное окно, в котором польза раннего восстановления коронарного кровотока максимальна.