2) этацизина
3) кордарона
4) ?-адреноблокаторов (+)
Фибрилляция желудочков, возникшая в первые 24–48 часов острого инфаркта миокарда, обычно относится к ранней, или первичной, желудочковой фибрилляции. Ее основным механизмом являются острая ишемия, электрическая неоднородность миокарда, повышение симпатической активности и возможные последствия реперфузии. После восстановления коронарного кровотока и устранения ишемии такая аритмия не обязательно свидетельствует о стойком аритмогенном субстрате.
Длительный прием β-адреноблокаторов после инфаркта снижает симпатическое влияние на сердце, частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, уменьшает ишемию и желудочковую эктопическую активность, повышая порог фибрилляции. Поэтому β-адреноблокаторы применяются как средство вторичной профилактики ишемических событий и внезапной сердечной смерти, особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка, сердечной недостаточности или сохраняющейся ишемии. Лечение начинают после стабилизации гемодинамики и титруют до переносимой целевой дозы.
Антиаритмические препараты I класса, включая этмозин и этацизин, не используются для профилактики внезапной смерти после инфаркта: у пациентов с органическим поражением сердца они могут повышать риск проаритмии и летальных исходов. Амиодарон может быть необходим при рецидивирующей устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, но не является стандартной длительной профилактикой после однократного раннего эпизода. При ранней фибрилляции желудочков, связанной с обратимой ишемией, имплантация кардиовертера-дефибриллятора для вторичной профилактики обычно не показана.
| Признак | Ранняя фибрилляция желудочков | Поздняя или рецидивирующая желудочковая аритмия |
|---|---|---|
| Время возникновения | Как правило, первые 24–48 часов инфаркта | Позже 48 часов либо после устранения острой ишемии и других обратимых причин |
| Ведущий механизм | Острая ишемия, реперфузия, ишемическая электрическая нестабильность и активация симпатоадреналовой системы | Сформировавшийся рубец, хроническая ишемия, дилатация и ремоделирование левого желудочка |
| Прогностическое значение | Не всегда указывает на постоянный аритмогенный субстрат после устранения ишемии | Чаще свидетельствует о сохраняющемся высоком риске внезапной сердечной смерти |
| Базовая длительная терапия | β-адреноблокатор при отсутствии противопоказаний, лечение ишемической болезни и коррекция факторов риска | β-адреноблокатор, оптимальная терапия сердечной недостаточности и оценка показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора |
| Роль антиаритмиков | Рутинная профилактика препаратами I класса не показана; амиодарон не заменяет базовую терапию | Амиодарон может использоваться при рецидивах, часто в сочетании с имплантируемым устройством или при невозможности его применения |
| Показания к кардиовертеру-дефибриллятору | Обычно отсутствуют, если аритмия возникла из-за обратимой причины в ранний период инфаркта и не рецидивирует | Рассматриваются при аритмии вне обратимой острой фазы или при сохраняющемся значительном снижении фракции выброса |
Перед назначением β-адреноблокатора необходимо исключить кардиогенный шок, выраженную брадикардию, значимую атриовентрикулярную блокаду и острую декомпенсацию сердечной недостаточности. Дальнейшая оценка включает контроль фракции выброса левого желудочка после завершения острого периода и оптимизации лечения. При повторной фибрилляции желудочков требуется поиск сохраняющейся ишемии, электролитных нарушений, сердечной недостаточности и других обратимых факторов. Таким образом, в рассматриваемой ситуации β-адреноблокаторы являются предпочтительной длительной профилактической терапией.