2) повышение агрегации форменных элементов крови
3) повышение активности свертывающей системы
4) ухудшение реологических свойств крови
При остром инфаркте миокарда аритмия может резко уменьшать эффективный сердечный выброс: сокращения становятся слишком редкими, чрезмерно частыми или гемодинамически неэффективными. В результате снижаются среднее артериальное давление и церебральный кровоток, то есть возникает глобальная гипоперфузия головного мозга. Особенно быстро это происходит при желудочковой тахикардии без стабильного пульса, фибрилляции желудочков, выраженной брадикардии и полной атриовентрикулярной блокаде.
Церебральное перфузионное давление определяется преимущественно как разница между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением. При падении системного давления ниже пределов ауторегуляции мозговой кровоток становится зависимым от артериального давления, поэтому появляются головокружение, спутанность сознания, кратковременная потеря сознания, судороги или кома. Таким образом, ведущим непосредственным механизмом церебральной ишемии при инфаркте, осложненном гемодинамически значимой аритмией, является именно снижение системного перфузионного давления.
Повышенная агрегация тромбоцитов, активация коагуляции и ухудшение реологических свойств крови могут способствовать тромбообразованию и эмболической окклюзии мозговой артерии. Однако такой механизм обычно вызывает очаговую неврологическую симптоматику и не объясняет внезапную генерализованную гипоперфузию при нарушении сердечного ритма. Для разграничения механизмов оценивают характер аритмии, уровень артериального давления, наличие пульса, признаки шока и очаговый неврологический дефицит.
| Состояние | Гемодинамический механизм | Церебральные проявления | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Выраженная брадикардия или высокоградусная AV-блокада | Снижение частоты эффективных сокращений и сердечного выброса, падение среднего артериального давления | Слабость, головокружение, пресинкопе или синкопе, преходящая спутанность сознания | Редкий пульс, гипотензия; на ЭКГ — выпадение желудочковых комплексов или диссоциация предсердной и желудочковой активности |
| Желудочковая тахикардия с сохраненным пульсом | Укорочение диастолы, уменьшение наполнения желудочков и ударного объема, возможное быстрое развитие шока | Гипоперфузионная энцефалопатия, пресинкопе, синкопе | Ширококомплексная тахикардия; нестабильность определяется гипотензией, нарушением сознания, ишемической болью или отеком легких |
| Фибрилляция желудочков | Отсутствие эффективного сердечного выброса и практически полное прекращение системной, в том числе мозговой, перфузии | Потеря сознания в течение секунд, отсутствие нормального дыхания, клиническая смерть | Хаотическая электрическая активность на ЭКГ, отсутствие пульса; необходимы немедленная СЛР и дефибрилляция |
| Кардиогенный шок после инфаркта | Тяжелая насосная недостаточность левого желудочка приводит к устойчивому снижению системного перфузионного давления | Спутанность сознания, заторможенность, олигурия; возможны признаки полиорганной гипоперфузии | Гипотензия, холодные конечности, признаки застоя в легких, повышение лактата; подтверждение дисфункции миокарда по эхокардиографии |
| Фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений | Сокращение диастолического наполнения и потеря предсердного вклада в наполнении желудочков; возможна нестабильность давления | При гипотензии — диффузные симптомы гипоперфузии; при эмболии — внезапный очаговый дефицит | Нерегулярный ритм без зубцов P; различают гемодинамическую гипоперфузию и кардиоэмболический инсульт |
| Тромбоэмболическая окклюзия мозговой артерии | Локальное прекращение кровотока в бассейне конкретной артерии, обычно без обязательного падения системного давления | Афазия, гемипарез, асимметрия лица, одностороннее нарушение чувствительности или зрения | Очаговая симптоматика, КТ или МРТ головного мозга; механизм связан с эмболией, а не с глобальным снижением перфузионного давления |
При подозрении на церебральную гипоперфузию одновременно оценивают сознание, пульс, артериальное давление, сатурацию и ЭКГ. Тактика направлена на немедленное восстановление эффективного ритма и перфузии: при нестабильной тахиаритмии выполняют электрическую кардиоверсию, при фибрилляции желудочков — дефибрилляцию, при критической брадикардии — медикаментозную поддержку и временную электрокардиостимуляцию. Параллельно требуется срочная реперфузионная стратегия при инфаркте миокарда и лечение кардиогенного шока. Очаговый неврологический дефицит при стабильном давлении требует исключения острого ишемического инсульта, включая кардиоэмболический вариант.