2) после купирования болевого синдрома
3) после стабилизации гемодинамики
4) после прибытия в стационар
Ацетилсалициловая кислота при остром коронарном синдроме назначается как можно раньше после установления диагноза или обоснованного клинического подозрения на него. Препарат необратимо ингибирует циклооксигеназу-1 в тромбоцитах, подавляя синтез тромбоксана A2 и агрегацию тромбоцитов. Это ограничивает рост коронарного тромба, снижает риск повторной ишемии, инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти.
Начальная нагрузочная доза обычно составляет 150–300 мг внутрь; таблетку предпочтительно разжевать для ускорения всасывания, если пациент способен глотать. Эффект не зависит от сохранения или прекращения болевого синдрома: боль отражает ишемию, но не определяет необходимость антитромбоцитарной терапии. Ожидание стабилизации гемодинамики или поступления в стационар неоправданно, поскольку препарат может быть назначен уже на догоспитальном этапе.
Ацетилсалициловая кислота применяется при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST, инфаркте без подъёма ST и нестабильной стенокардии, если отсутствуют противопоказания. Необходимость срочного назначения оценивается одновременно с риском активного кровотечения и тяжёлой гиперчувствительности; при невозможности приёма внутрь используют предусмотренный протоколом альтернативный путь введения. Таким образом, правильным является немедленное начало терапии после диагностики ОКС, а не отсрочка до устранения отдельных симптомов или изменения места оказания помощи.
| Клиническая ситуация | Тактика применения ацетилсалициловой кислоты | Обоснование |
|---|---|---|
| ОКС с подъёмом ST | Нагрузочная доза без промедления, параллельно с подготовкой к реперфузии | Тромботическая окклюзия коронарной артерии требует раннего подавления активации тромбоцитов |
| ОКС без подъёма ST | Назначение сразу после клинической и электрокардиографической оценки | Отсутствие подъёма ST не исключает продолжающегося коронарного тромбообразования |
| Сохраняющийся болевой синдром | Не откладывать антитромбоцитарную терапию до купирования боли | Анальгезия не устраняет тромбоцитарный компонент патогенеза ОКС |
| Гемодинамическая нестабильность | Не считать её самостоятельной причиной отсрочки; лечение шока проводить одновременно | Нестабильность повышает риск ишемических осложнений, но требует оценки противопоказаний и способа введения |
| Догоспитальный этап | Возможен ранний приём под контролем медицинского работника | Ожидание госпитализации увеличивает время до начала антитромботической защиты |
| Невозможность проглатывания или нарушение сознания | Рассмотреть альтернативный путь введения согласно локальному протоколу | Задержка лечения из-за невозможности перорального приёма нежелательна |
| Активное значимое кровотечение или тяжёлая аллергия на препарат | Ацетилсалициловую кислоту не назначать до оценки соотношения риска и пользы | Это основные ситуации, при которых ожидаемый антитромботический эффект может быть менее значим, чем риск осложнений |
После нагрузочной дозы обычно продолжают поддерживающую терапию в низкой дозе, часто в составе двойной антитромбоцитарной терапии по показаниям. Назначение должно сопровождаться проверкой анамнеза кровотечений, аллергии и возможного приёма антикоагулянтов. Ацетилсалициловая кислота не заменяет реперфузионное лечение, антикоагуляцию или терапию ингибитором P2Y12, а является базовым компонентом раннего лечения ОКС.