2) тофусы
3) ревматоидные узелки
4) ревматические узелки (+)
Ревматические узелки — редкое, но специфичное кожно-подкожное проявление острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и один из больших критериев Джонса. Это небольшие плотные, безболезненные, обычно подвижные образования, расположенные над костными выступами и разгибательными поверхностями суставов, в области позвоночника или затылка. Их появление связано с иммуновоспалительным поражением соединительной ткани после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A; чаще узелки выявляются у пациентов с выраженным кардитом.
Ревматические узелки могут сохраняться от нескольких дней до недель и обычно не сопровождаются гиперемией или изъязвлением кожи. Их обнаружение имеет диагностическое значение в совокупности с подтверждением недавней стрептококковой инфекции и другими проявлениями ОРЛ: кардитом, мигрирующим полиартритом, хореей и кольцевидной эритемой. Важно отличать их от ревматоидных узелков, тофусов и сосудистых кожных изменений, поскольку эти признаки относятся к другим заболеваниям.
| Признак | Ревматические узелки | Ревматоидные узелки | Тофусы |
|---|---|---|---|
| Основное заболевание | Острая ревматическая лихорадка | Ревматоидный артрит | Подагра |
| Морфология | Мелкие плотные безболезненные подкожные узелки | Плотные узелки, иногда спаянные с подлежащими тканями | Отложения кристаллов моноурата натрия, возможны беловатые массы |
| Типичная локализация | Костные выступы, разгибательные поверхности, позвоночник, затылок | Разгибательные поверхности предплечий, локти, пальцы | Ушные раковины, пальцы стоп, область суставов и ахиллова сухожилия |
| Сопутствующие признаки | Часто выраженный кардит и другие критерии ОРЛ | Хронический симметричный воспалительный полиартрит, серопозитивность | Рецидивирующие приступы подагрического артрита, гиперурикемия |
| Сетчатое ливедо | Не является типичным проявлением ОРЛ; представляет собой сетчатый сосудистый рисунок кожи | Может встречаться при отдельных системных аутоиммунных и сосудистых заболеваниях | Для подагры нехарактерно |
| Диагностический статус при ОРЛ | Большой критерий Джонса | Не относится к критериям ОРЛ | Не относится к критериям ОРЛ |
Другим кожным большим критерием ОРЛ является кольцевидная эритема: преходящие бледно-розовые кольцевидные высыпания с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей. Подтверждение недавней стрептококковой инфекции обычно основывается на повышении титров антистрептолизина-О или анти-ДНКазы B, выявлении стрептококка группы A и клинических данных. Один кожный признак сам по себе не заменяет комплексную оценку критериев Джонса. При выявлении узелков необходимо учитывать возраст пациента, наличие кардита и признаки перенесённой стрептококковой инфекции.