2) глиобластомой (+)
3) эхинококком
4) лимфомой
Абсцесс головного мозга и глиобластома могут иметь сходную картину на МРТ с контрастным усилением: объемное образование с центральным некрозом или распадом и кольцевидным накоплением контраста. Поэтому именно глиобластома является принципиально важным дифференциально-диагностическим заболеванием. Ошибка в диагностике существенно меняет тактику: при абсцессе необходимы антибактериальная терапия и, нередко, стереотаксическая аспирация или дренирование, тогда как при глиобластоме выполняются хирургическая резекция и последующее онкологическое лечение.
В пользу абсцесса обычно свидетельствуют тонкая, относительно ровная и равномерная капсула, выраженное ограничение диффузии в центре образования на DWI с низкими значениями ADC, а также преимущественно вазогенный перифокальный отек. Для глиобластомы более характерны толстая неровная стенка, узловые участки контрастирования, неоднородность структуры, инфильтрация окружающего вещества мозга за пределами зоны усиления и повышение перфузии в жизнеспособных солидных отделах. Однако ограничение диффузии может встречаться и при гиперклеточных участках опухоли, поэтому один МР-признак не обеспечивает абсолютной диагностической надежности.
Дополнительную информацию дают МР-перфузия и протонная МР-спектроскопия: для глиобластомы типичны повышенный относительный церебральный объем крови и увеличение пика холина, а для абсцесса — метаболиты аминокислот, лактата и липидов при отсутствии типичного опухолевого спектра. Метастазы чаще бывают множественными, располагаются на границе серого и белого вещества и имеют выраженный вазогенный отек; первичная лимфома ЦНС обычно демонстрирует однородное интенсивное усиление и рестрикцию диффузии в солидной ткани. Эхинококковая киста чаще имеет ликвороподобный сигнал, незначительное или отсутствующее накопление контраста и обычно не сопровождается выраженным перифокальным отеком.
| Диагностический признак | Абсцесс | Глиобластома | Метастаз | Лимфома ЦНС | Эхинококковая киста |
|---|---|---|---|---|---|
| Форма и стенка образования | Чаще округлая форма, тонкая гладкая капсула, относительно равномерное кольцевидное усиление | Толстая, неровная, неоднородная стенка, часто с узловыми солидными компонентами | Обычно четкий узел с кольцевидным или узловым усилением; нередко несколько очагов | Чаще однородное интенсивное усиление, реже кольцевидное у иммунокомпрометированных пациентов | Тонкая стенка, как правило, без выраженного контрастирования; возможны дочерние кисты |
| Содержимое и диффузия | Гнойное содержимое обычно резко ограничивает диффузию: высокий сигнал на DWI и низкий ADC | Некротический центр чаще не имеет выраженной рестрикции; ограничение возможно в гиперклеточных солидных участках | Рестрикция вариабельна и зависит от гистологического типа опухоли | Выраженное ограничение диффузии в солидной опухолевой ткани | Содержимое обычно не ограничивает диффузию так, как гной; сигнал близок к ликвору |
| Перифокальный отек и инфильтрация | Преимущественно вазогенный отек, без опухолевой инфильтрации за пределами капсулы | Обширная зона патологического сигнала на T2/FLAIR с инфильтрацией окружающего мозга | Выраженный вазогенный отек, обычно диспропорциональный размеру очага | Отек может быть умеренным; характерно расположение около желудочков и в глубоких структурах | Отек отсутствует или минимален при неосложненном течении |
| Перфузия | В капсуле кровоток обычно ниже, чем в опухолевой ткани; возможны воспалительные сосудистые изменения | Повышенный rCBV в активных солидных участках и по периферии опухоли | Повышенная перфузия в жизнеспособной опухолевой ткани возможна | Перфузионные показатели вариабельны, но обычно ниже, чем у высокозлокачественной глиомы | Признаков опухолевой гиперперфузии нет |
| МР-спектроскопия | Пики аминокислот, лактата и липидов; холин не доминирует | Повышение холина, снижение N-ацетиласпартата, липидно-лактатный пик в зоне некроза | Метаболический профиль опухоли с повышением холина, зависит от первичного очага | Выраженное повышение холина и липидов, снижение N-ацетиласпартата | Специфического опухолевого метаболического профиля обычно нет |
| Типичная клинико-анатомическая подсказка | Инфекция, иммунодефицит, недавняя операция, синусит, отит, эндокардит или другой источник бактериемии | Одиночная инфильтративная опухоль с некрозом, часто в полушарии большого мозга, возможен переход через мозолистое тело | Онкологический анамнез и множественные очаги на границе серого и белого вещества | Иммунодефицит, глубокая или перивентрикулярная локализация, поражение мозолистого тела | Эпидемиологический анамнез, крупная внутримозговая киста с масс-эффектом |
Кольцевидное усиление само по себе является неспецифическим и не позволяет надежно отличить инфекционный очаг от опухоли. Наиболее информативна совокупность данных DWI/ADC, перфузии, МР-спектроскопии, морфологии стенки и клинического контекста. При сохраняющейся неопределенности показано нейрохирургическое получение материала для микробиологического и гистологического исследования. Именно поэтому глиобластома рассматривается как ключевой имитатор абсцесса при контрастной МРТ.