2) добутамина (+)
3) фуросемида
4) эналаприлата
Добутамин является кардиоселективным β1-адреномиметиком с положительным инотропным действием. Стимуляция β1-адренорецепторов повышает внутриклеточную концентрацию цАМФ и доступность кальция в кардиомиоцитах, благодаря чему усиливаются сократимость миокарда, ударный и минутный объём сердца. Умеренная стимуляция β2-рецепторов может снижать системное сосудистое сопротивление и уменьшать постнагрузку, облегчая работу левого желудочка.
При острой сердечной недостаточности с отёком лёгких добутамин применяют прежде всего при признаках низкого сердечного выброса и гипоперфузии: холодных конечностях, олигурии, нарушении сознания, повышении уровня лактата, артериальной гипотензии или снижении сердечного индекса. Сам по себе отёк лёгких отражает застой в малом круге кровообращения, поэтому лечение также включает респираторную поддержку, устранение перегрузки объёмом и коррекцию причины декомпенсации. Добутамин не используется рутинно при любом отёке лёгких, поскольку способен вызвать тахикардию, аритмии и увеличить потребность миокарда в кислороде.
| Средство | Основной механизм | Влияние на гемодинамику | Место при острой сердечной недостаточности |
|---|---|---|---|
| Добутамин | Преимущественная стимуляция β1-адренорецепторов | Повышает сократимость и минутный объём, обычно умеренно снижает постнагрузку | Показан при низком сердечном выбросе и гипоперфузии, особенно при гипотензии или кардиогенном шоке |
| Фенилэфрин | Селективная стимуляция α1-адренорецепторов | Вызывает вазоконстрикцию и повышает системное сосудистое сопротивление, непосредственно не усиливает сократимость | Не является средством выбора для увеличения минутного объёма; рост постнагрузки может ухудшить функцию левого желудочка |
| Фуросемид | Блокада Na+/K+/2Cl−-котранспортёра в толстом сегменте восходящей петли Генле | Увеличивает натрийурез и диурез, уменьшает объём циркулирующей жидкости и застой | Применяется для устранения гипергидратации и венозного застоя, но не обладает инотропным действием |
| Эналаприлат | Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента | Снижает образование ангиотензина II, уменьшает вазоконстрикцию и постнагрузку | Не увеличивает сократимость напрямую; при острой декомпенсации и гипотензии может усилить падение артериального давления |
| Нитроглицерин | Донатор оксида азота, активирующий гуанилатциклазу | Преимущественно уменьшает венозный возврат, а в более высоких дозах — постнагрузку | Особенно полезен при гипертензивном отёке лёгких и сохранённом артериальном давлении, но не заменяет инотропную поддержку при гипоперфузии |
Выбор добутамина требует непрерывного контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, ритма, диуреза и признаков тканевой перфузии. При выраженной гипотензии может потребоваться сочетание инотропной поддержки с вазопрессором, предпочтительно после оценки гемодинамического профиля пациента. При нормальном или повышенном сердечном выбросе приоритет имеют устранение застоя, вазодилатация и неинвазивная вентиляция по показаниям. Таким образом, добутамин соответствует именно цели увеличения сократимости и минутного объёма сердца.