2) моксонидина (+)
3) фелодипина
4) гидролазина
Моксонидин является центральным агонистом имидазолиновых I1-рецепторов и снижает активность симпатического отдела нервной системы в ростральной вентролатеральной области продолговатого мозга. В результате уменьшаются выброс норадреналина, периферическое сосудистое сопротивление и частота сердечных сокращений. При синдроме слабости синусового узла, характеризующемся нарушением автоматизма и проведения импульса в синусовом узле, такое снижение симпатической стимуляции может усилить синусовую брадикардию, синусовые паузы и эпизоды асистолии.
Поэтому синдром слабости синусового узла, клинически значимая брадикардия и нарушения атриовентрикулярной проводимости относятся к состояниям, при которых моксонидин противопоказан или требует исключения по инструкции к препарату. Нифедипин и фелодипин относятся к дигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов: они преимущественно расширяют артериолы и в терапевтических дозах обычно не подавляют автоматизм синусового узла. Гидралазин также действует преимущественно как прямой артериолярный вазодилататор и может вызывать рефлекторную тахикардию, поэтому именно эти препараты не имеют специфического противопоказания, связанного с дисфункцией синусового узла.
Диагноз синдрома слабости синусового узла устанавливают не только по низкой частоте пульса, но и по электрокардиографическим признакам дисфункции синусового узла с учётом симптомов: головокружения, пресинкопе, синкопе, слабости, непереносимости физической нагрузки. Важна корреляция симптомов с зарегистрированной брадикардией или паузами при холтеровском мониторировании; до назначения лекарств следует исключить обратимые причины, включая гипотиреоз, электролитные нарушения и другие брадикардизирующие препараты.
| Состояние или препарат | Основной механизм | Влияние на синусовый узел и частоту сердечных сокращений | Тактика при синдроме слабости синусового узла |
|---|---|---|---|
| Моксонидин | Центральная стимуляция I1-имидазолиновых рецепторов, подавление симпатического тонуса | Возможны брадикардия, снижение компенсаторной хронотропной реакции, усиление пауз | Противопоказан при синдроме слабости синусового узла и выраженной брадикардии |
| Нифедипин | Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, преимущественно артериолярная вазодилатация | Прямое влияние на синусовый узел обычно минимально; возможна рефлекторная тахикардия | Не является специфически противопоказанным из-за дисфункции синусового узла; учитывают гипотензию |
| Фелодипин | Дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов с преимущественным сосудистым действием | Не оказывает выраженного отрицательного хронотропного действия в обычных дозах | Может применяться по показаниям при контроле артериального давления и переносимости |
| Гидралазин | Прямое расслабление гладкой мускулатуры артериол | Снижение постнагрузки вызывает рефлекторную активацию симпатической системы и тахикардию | Не относится к препаратам, подавляющим автоматизм синусового узла; назначается с учётом противопоказаний |
| Электрокардиографические проявления дисфункции синусового узла | Нарушение образования или выхода импульса из синусового узла | Синусовая брадикардия, синусовые паузы, остановка синусового узла, синоатриальная блокада, хронотропная недостаточность | Оценивают в сочетании с симптомами и данными длительного мониторирования ЭКГ |
| Тахи-бради-синдром | Чередование наджелудочковых тахиаритмий и периодов выраженной брадикардии или пауз | После прекращения тахикардии возможны длительные паузы и синкопальные состояния | Избегают препаратов, усиливающих брадикардию; при симптомном течении рассматривают имплантацию электрокардиостимулятора |
Таким образом, выбор моксонидина при синдроме слабости синусового узла опасен из-за подавления симпатических компенсаторных механизмов и потенциального усугубления брадикардии. При необходимости антигипертензивной терапии предпочтение отдают средствам, не ухудшающим автоматизм и проводимость, с оценкой индивидуальных рисков. Симптомная дисфункция синусового узла требует консультации аритмолога и решения вопроса о постоянной электрокардиостимуляции. До коррекции брадикардии следует пересмотреть все препараты, способные снижать частоту сердечных сокращений или нарушать проводимость.