2) ишемия миокарда при нестабильной стенокардии
3) инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки
4) дилатационная кардиомиопатия (+)
Дилатационная кардиомиопатия вызывает вторичную, или функциональную, митральную регургитацию вследствие диффузного поражения миокарда. Снижение сократимости левого желудочка приводит к его дилатации и ремоделированию, расширению митрального кольца и смещению папиллярных мышц. При этом створки клапана могут быть анатомически сохранны, однако не способны полноценно сомкнуться в систолу.
Возникает недостаточная площадь коаптации створок, а часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие. Регургитация увеличивает объёмную нагрузку на камеры сердца и способствует дальнейшему прогрессированию дилатации, формируя порочный круг сердечной недостаточности. В отличие от локального инфаркта, при дилатационной кардиомиопатии характерно глобальное снижение сократимости и изменение геометрии всего левого желудочка.
Основным методом подтверждения служит эхокардиография: выявляются дилатация левого желудочка, сниженная фракция выброса, расширение митрального кольца, апикальное смещение папиллярных мышц и ограничение движения створок по типу tethering. Тяжесть регургитации оценивают комплексно по площади и направлению струи, эффективной площади отверстия регургитации, регургитирующему объёму, размерам левого предсердия и признакам повышения давления наполнения.
| Состояние | Механизм митральной недостаточности | Ключевые отличия |
|---|---|---|
| Дилатационная кардиомиопатия | Глобальная систолическая дисфункция, дилатация левого желудочка и кольца, смещение папиллярных мышц | Типичная вторичная регургитация; сниженная фракция выброса и диффузная гипокинезия |
| Инфаркт с поражением папиллярной мышцы | Ишемическая дисфункция или разрыв папиллярной мышцы, нарушение фиксации створки | Возможна острая тяжёлая регургитация; характерны флотирующая створка, отёк лёгких, внезапное ухудшение |
| Постинфарктное ремоделирование | Региональная асинергия и изменение геометрии левого желудочка с натяжением хорд | Вторичная ишемическая регургитация; зависит от локализации и объёма поражения, а не только от факта инфаркта |
| Ишемия при нестабильной стенокардии | Преходящая ишемическая дисфункция папиллярных мышц или транзиторное ухудшение коаптации | Регургитация может быть преходящей; обычно отсутствует сформированная дилатация и стойкое ремоделирование |
| Изолированный инфаркт межжелудочковой перегородки | Нарушение септальной кинематики без обязательного поражения митрального аппарата | Сам по себе редко вызывает выраженную митральную регургитацию; необходимы вовлечение папиллярной мышцы или значимое ремоделирование |
| Первичное поражение клапана | Пролапс, разрыв хорд, миксоматозная дегенерация или ревматическое укорочение створок | Органическая митральная недостаточность; ведущая патология локализована в клапане, а не в миокарде |
Лечение вторичной митральной регургитации при дилатационной кардиомиопатии начинают с оптимальной терапии сердечной недостаточности, включая ингибирование нейрогуморальной активации и коррекцию показаний к ресинхронизирующей терапии. После стабилизации состояния повторно оценивают степень регургитации и размеры левых отделов сердца. При сохраняющейся тяжёлой симптомной регургитации рассматривают хирургическую коррекцию или транскатетерное края-в-край вмешательство у подходящих пациентов.