2) депрессия сегмента ST на ЭКГ в момент приступа (+)
3) развитие приступа преимущественно в покое
4) положительный эффект при приеме антагонистов кальция
Вазоспастическая стенокардия обусловлена преходящим спазмом крупной эпикардиальной коронарной артерии, вызывающим выраженную, обычно трансмуральную ишемию миокарда. Классическим электрокардиографическим проявлением во время приступа является преходящая элевация сегмента ST, которая исчезает после прекращения спазма или приема нитратов. Поэтому депрессия ST не относится к типичному признаку классической вариантной стенокардии и в рамках данного теста является правильным ответом.
Депрессия сегмента ST обычно отражает субэндокардиальную ишемию и чаще встречается при стабильной стенокардии напряжения, инфаркте миокарда без подъема ST или других состояниях, сопровождающихся несоответствием потребности миокарда в кислороде и его доставки. При вазоспастической стенокардии депрессия ST все же может регистрироваться в отдельных случаях, особенно при неполной или преходящей окклюзии артерии, поэтому этот признак не является абсолютно исключающим. Однако наиболее характерное сочетание включает приступы в покое, часто ночью или ранним утром, транзиторную элевацию ST и быстрое купирование симптомов нитратами.
Важной особенностью заболевания является выраженный терапевтический ответ на антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем и дигидропиридиновые препараты уменьшают поступление кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки и предупреждают коронарный спазм. Диагноз подтверждается при выявлении преходящих ишемических изменений на ЭКГ и, при необходимости, воспроизведении спазма при провокационной пробе с ацетилхолином или эргоновином. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий при этом может отсутствовать, хотя сочетание вазоспазма и фиксированного стеноза также возможно.
| Признак | Вазоспастическая стенокардия | Стабильная стенокардия напряжения | Острый коронарный синдром |
|---|---|---|---|
| Типичная ситуация возникновения | Покой, чаще ночью или ранним утром; возможна цикличность приступов | Физическая или эмоциональная нагрузка, холод, быстрый подъем по лестнице | Часто в покое, приступ длительный, прогрессирующий или впервые возникший |
| Основной механизм | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Фиксированный атеросклеротический стеноз и относительная ишемия при нагрузке | Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с тромбозом |
| Изменения сегмента ST | Наиболее характерна транзиторная элевация ST во время приступа; возможны и другие преходящие изменения | Чаще транзиторная депрессия ST или инверсия зубца T при нагрузке | При STEMI — стойкая элевация ST; при NSTEMI — депрессия ST и/или инверсия T либо неспецифические изменения |
| Эффект нитратов | Обычно быстрый и выраженный | Часто эффективен, особенно для купирования приступа | Может уменьшить боль, но не устраняет риск некроза миокарда |
| Роль антагонистов кальция | Препараты первой линии для профилактики спазма | Применяются при непереносимости или недостаточной эффективности других антиангинальных средств | Не заменяют реперфузионную и антитромботическую терапию |
| Кардиомаркеры | Обычно нормальные; повышаются при длительном спазме и инфаркте | Не повышены | При инфаркте повышены тропонины; при нестабильной стенокардии могут оставаться нормальными |
| Подтверждение диагноза | Документирование преходящих изменений ЭКГ и/или индукция спазма при провокационной пробе | Выявление ишемии при нагрузочном тестировании и коронарного атеросклероза | Сочетание клиники, динамики ЭКГ, тропонинов и данных коронарографии |
При подозрении на вазоспастическую стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ непосредственно во время симптомов, поскольку вне приступа она нередко остается нормальной. Бета-адреноблокаторы без строгих показаний обычно не являются предпочтительными и могут усиливать вазомоторный компонент у части пациентов. Основой профилактики служат антагонисты кальция, при необходимости в сочетании с пролонгированными нитратами и коррекцией факторов риска. Стойкие изменения ST, длительная боль или повышение тропонина требуют исключения острого коронарного синдрома.