2) сердечная недостаточность (+)
3) нестабильная стенокардия
4) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Правильный ответ — сердечная недостаточность, прежде всего систолическая дисфункция левого желудочка и декомпенсированная сердечная недостаточность. Верапамил относится к недигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов и оказывает отрицательное инотропное действие, то есть снижает силу сокращения миокарда. Поэтому у пациентов с низкой фракцией выброса или признаками застоя он способен уменьшить сердечный выброс, усилить одышку и периферические отёки, спровоцировать артериальную гипотензию и ухудшить течение сердечной недостаточности.
Дополнительное значение имеют отрицательные хроно- и дромотропный эффекты верапамила: препарат урежает частоту сердечных сокращений и замедляет проведение через атриовентрикулярный узел. При этом его антиангинальное действие при стабильной и вазоспастической стенокардии обусловлено снижением потребности миокарда в кислороде и расширением коронарных артерий, а замедление AV-проведения используется для купирования некоторых пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Эти состояния сами по себе не являются типичным абсолютным противопоказанием, если сохранены сократительная функция левого желудочка и стабильная гемодинамика.
В клинической практике формулировку сердечная недостаточность следует уточнять: наиболее небезопасен верапамил при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (обычно менее или равно 40%) и при острой декомпенсации. При сохранённой фракции выброса препарат также назначают только после оценки артериального давления, частоты пульса, AV-проводимости и выраженности застойных явлений.
| Состояние | Роль или риск верапамила | Клинический принцип |
|---|---|---|
| Стабильная стенокардия | Возможен антиангинальный эффект | Снижает ЧСС, сократимость и потребность миокарда в кислороде |
| Вазоспастическая стенокардия | Может быть эффективен | Уменьшает коронарный вазоспазм за счёт блокады кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудов |
| Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия | Применяется у гемодинамически стабильных пациентов | Замедляет AV-проведение и может прервать re-entry в AV-узле |
| Сердечная недостаточность со сниженной ФВ ЛЖ ≤40% | Противопоказан или не рекомендован | Отрицательное инотропное действие может снизить сердечный выброс и усилить декомпенсацию |
| Острая декомпенсация, отёк лёгких, кардиогенный шок | Противопоказан | Высок риск усугубления гипотензии, застоя и тканевой гипоперфузии |
| Нестабильный коронарный синдром | Не является препаратом первой линии | Возможен только в отдельных случаях при стабильной гемодинамике и отсутствии выраженной дисфункции ЛЖ; приоритет имеют тактика лечения ОКС и реваскуляризация |
| Брадикардия, синдром слабости синусового узла, AV-блокада II–III степени | Противопоказан или требует строгого ограничения | Замедление автоматизма и AV-проведения может привести к клинически значимой брадикардии или асистолии |
Перед назначением оценивают фракцию выброса левого желудочка, признаки декомпенсации, ЧСС, артериальное давление и интервал PR на ЭКГ. Сочетание верапамила с внутривенными β-адреноблокаторами повышает риск выраженной брадикардии, AV-блокады и угнетения сократимости. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса для контроля ишемии и ритма выбирают альтернативы с доказанной безопасностью, учитывая гемодинамический профиль пациента.