2) резкой синусовой брадикардии
3) полной атриовентрикулярной блокаде (+)
4) перикардите
Пушечный тон Стражеско характерен для полной атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады III степени). При этом возбуждение предсердий и желудочков происходит независимо: синусовые зубцы P не связаны с комплексами QRS, а желудочки сокращаются под влиянием замещающего ритма. В отдельные моменты систола предсердий совпадает с систолой желудочков, и предсердия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах.
Такое совпадение вызывает резкое повышение давления в предсердиях и усиленное захлопывание митрального и трикуспидального клапанов, поэтому первый тон становится необычно громким и приобретает характер пушечного . Интенсивность этого тона меняется от сокращения к сокращению в зависимости от расстояния между зубцом P и комплексом QRS. Синусовая брадикардия не сопровождается атриовентрикулярной диссоциацией, а при пролапсе митрального клапана типичны среднесистолический щелчок и поздний систолический шум; для перикардита наиболее характерен шум трения перикарда.
| Состояние | Связь предсердий и желудочков | Основной аускультативный признак | ЭКГ-признаки |
|---|---|---|---|
| Полная АВ-блокада | Полная атриовентрикулярная диссоциация | Периодический громкий пушечный I тон | Зубцы P и комплексы QRS идут независимо; частота предсердий выше частоты желудочков |
| Синусовая брадикардия | Синусовый импульс проводится к каждому желудочку | Ритм урежен, патологического усиления I тона обычно нет | Перед каждым QRS определяется зубец P, интервал PR постоянен |
| АВ-блокада II степени | Часть предсердных импульсов не проводится | Возможны паузы и нерегулярность I тона, но типичный пушечный тон не является ведущим признаком | Периодическое выпадение QRS; при типе Мобитц I постепенно увеличивается PR, при Мобитц II PR постоянен |
| Пролапс митрального клапана | Атриовентрикулярная синхронизация сохранена | Среднесистолический щелчок, иногда поздний систолический шум | Специфические признаки на ЭКГ могут отсутствовать; диагноз подтверждают эхокардиографией |
| Острый перикардит | Атриовентрикулярная связь обычно не нарушена | Шум трения перикарда, нередко трехкомпонентный | Диффузный подъём ST и депрессия PR без территориального соответствия инфаркту |
| Замещающий ритм при полной АВ-блокаде | Желудочковый ритм поддерживается соединением AV или системой Гиса—Пуркинье | Брадикардия; при периодическом совпадении сокращений возникает пушечный тон | При узловом ритме QRS обычно узкие, при идиовентрикулярном — широкие и частота ниже |
Для подтверждения полной АВ-блокады необходима регистрация стандартной ЭКГ, а при эпизодическом появлении симптомов — длительное мониторирование. Клинически могут наблюдаться выраженная брадикардия, головокружение, синкопальные состояния и снижение толерантности к нагрузке. Гемодинамически значимая полная АВ-блокада требует срочной оценки показаний к временной, а затем к постоянной электрокардиостимуляции.