2) гемохроматоз
3) системную красную волчанку
4) саркоидоз (+)
Саркоидоз обоснованно включают в дифференциальный диагноз при двустороннем поражении голеностопных суставов, поскольку для саркоидной артропатии характерны симметричный отёк и болезненность голеностопов, нередко обусловленные сочетанием артрита, периартрита и теносиновита. Наиболее типичный вариант — острый синдром Лёфгрена: двустороннее поражение голеностопных суставов, узловатая эритема и двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия. Суставные проявления могут предшествовать другим признакам заболевания и быть первым поводом для обследования.
Патогенетической основой саркоидоза является формирование неказеозных гранулём вследствие дисрегуляции клеточного иммунного ответа. В пользу диагноза свидетельствуют характерная клиническая картина, увеличение внутригрудных лимфатических узлов и интерстициальные изменения по данным рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки. При нетипичном течении для подтверждения обычно требуется биопсия с выявлением неказеозных гранулём и обязательным исключением туберкулёза, грибковых инфекций и других гранулематозных заболеваний.
Повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, гиперкальциемия и увеличение маркеров воспаления могут поддерживать диагностическую гипотезу, но не являются специфичными критериями саркоидоза. В отличие от саркоидной артропатии, при синдроме Шегрена чаще выявляют неэрозивный полиартрит мелких суставов на фоне ксеростомии и ксерофтальмии, при гемохроматозе типично поражение вторых и третьих пястно-фаланговых суставов, а при системной красной волчанке — неэрозивный полиартрит с иммунологическими маркерами заболевания.
| Состояние | Типичный суставной синдром | Ключевые сопутствующие признаки | Наиболее полезные методы разграничения |
|---|---|---|---|
| Саркоидоз | Острое симметричное поражение голеностопов; выраженный периартрит, теносиновит, иногда умеренный синовит | Узловатая эритема, лихорадка, слабость, кашель; синдром Лёфгрена | Рентгенография или КТ грудной клетки с оценкой внутригрудной лимфаденопатии; при необходимости — биопсия |
| Синдром Шегрена | Обычно симметричный неэрозивный полиартрит мелких суставов; голеностопы могут вовлекаться вторично | Сухость глаз и полости рта, увеличение околоушных желёз, утомляемость | Антитела к Ro/SSA и La/SSB, тесты слёзопродукции и функции слюнных желёз |
| Гемохроматоз | Хроническая артропатия с преимущественным поражением вторых и третьих пястно-фаланговых суставов; возможен хондрокальциноз | Бронзовая пигментация кожи, сахарный диабет, поражение печени, кардиомиопатия | Насыщение трансферрина, ферритин, генетическое исследование HFE, рентгенография кистей |
| Системная красная волчанка | Мигрирующий или стойкий неэрозивный полиартрит, чаще кистей и лучезапястных суставов | Фотосенсибилизация, кожная сыпь, язвы слизистых, серозит, цитопении, нефрит | Антинуклеарные антитела, anti-dsDNA, anti-Sm, снижение компонентов комплемента, анализ мочи |
| Ревматоидный артрит | Симметричный хронический синовит пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов; возможны голеностопы | Утренняя скованность, стойкое воспаление, ревматоидные узелки | Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, ревматоидный фактор, УЗИ или МРТ суставов |
| Реактивный артрит | Острое асимметричное олигоартритическое поражение суставов нижних конечностей, энтезит | Недавняя кишечная или урогенитальная инфекция, конъюнктивит, уретрит, дактилит | Анамнез инфекции, микробиологическое обследование, оценка энтезитов; HLA-B27 имеет прогностическое, но не самостоятельное диагностическое значение |
При подозрении на саркоидоз обследование суставов следует дополнять оценкой органов грудной клетки, уровня кальция и функции органов-мишеней. Синдром Лёфгрена часто имеет благоприятное самоограничивающееся течение. Для купирования артралгии и периартикулярного воспаления обычно применяют нестероидные противовоспалительные препараты, а при тяжёлом или органно-угрожающем течении рассматривают системные глюкокортикостероиды. суставные симптомы требуют исключения инфекции до начала иммуносупрессивной терапии.Учебный курс: тесты с ответами по ревматологии.