2) передне-перегородочного (+)
3) правого желудочка
4) нижнего
Сочетание патологического зубца Q и подъёма сегмента ST в смежных отведениях V1–V3 указывает на поражение межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка, то есть на передне-перегородочную локализацию инфаркта миокарда. Отведения V1–V2 преимущественно отражают электрическую активность перегородки, а V3 — передней области левого желудочка. Наиболее частой причиной является острая окклюзия передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, особенно при её проксимальном поражении.
Подъём ST отражает острое повреждение миокарда и формирование патологического тока повреждения при ишемии. Патологический Q или комплекс QS возникает вследствие уменьшения электрической активности некротизированного участка и преобладания вектора деполяризации, направленного от зоны поражения; при этом Q-зубец может сохраняться после завершения острой фазы. Такая электрокардиографическая картина соответствует передне-перегородочному варианту инфаркта с подъёмом ST (STEMI), однако должна оцениваться совместно с клиническими проявлениями, динамикой ЭКГ и повышением сердечного тропонина.
Изолированный подъём ST в V1 не является достаточным признаком инфаркта правого желудочка. Для последнего более характерны сочетание нижнего инфаркта с подъёмом ST в правых грудных отведениях, прежде всего V3R–V4R, и соответствующая клиническая гемодинамика. Нижний, боковой и задний инфаркты имеют иное распределение изменений по отведениям.
| Локализация инфаркта | Основные отведения | Типичная коронарная артерия | Характерные ЭКГ-признаки |
|---|---|---|---|
| Передне-перегородочная | V1–V3, нередко V1–V4 | Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии | Подъём ST, патологический Q или QS, снижение амплитуды R и нарушение его прогрессии |
| Передняя | V3–V4, иногда V2–V6 | Передняя межжелудочковая ветвь | Подъём ST и патологические Q в передних грудных отведениях |
| Боковая | I, aVL, V5–V6 | Диагональная ветвь или огибающая артерия | Подъём ST и патологический Q в высоких и латеральных отведениях |
| Нижняя | II, III, aVF | Правая коронарная или огибающая артерия | Подъём ST в нижних отведениях, возможны реципрокные изменения в I, aVL |
| Правый желудочек | V3R–V4R, особенно V4R | Обычно правая коронарная артерия | Подъём ST в правых грудных отведениях, часто одновременно с нижним инфарктом |
| Задняя стенка | V7–V9; косвенно V1–V3 | Огибающая или правая коронарная артерия | В V1–V3 — депрессия ST, высокий R и положительный T; в V7–V9 — подъём ST |
При подозрении на острый передне-перегородочный инфаркт необходимо регистрировать серийные ЭКГ и оценивать дополнительные отведения V4–V6, а также правые и задние отведения по клиническим показаниям. Для STEMI важен подъём ST в двух смежных отведениях с учётом порогов, установленных для грудных отведений V2–V3 и пола пациента. Отсутствие патологического Q в первые часы не исключает инфаркт, поскольку он может сформироваться позднее. При соответствующей клинической картине и сохраняющемся подъёме ST диагностика должна сопровождаться немедленным рассмотрением стратегии реперфузии, не дожидаясь результатов тропонина.