2) 12 (+)
3) 18
4) 6
Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому без подъёма сегмента ST. После чрескожного коронарного вмешательства стандартной стратегией у пациента без высокого риска кровотечения является двойная антиагрегантная терапия в течение 12 месяцев: ацетилсалициловая кислота в сочетании с ингибитором P2Y12-рецепторов. Именно принадлежность заболевания к острому коронарному синдрому, а не только наличие стента с лекарственным покрытием, определяет рекомендуемую продолжительность лечения.
Двойная блокада агрегации тромбоцитов снижает риск раннего и позднего тромбоза стента, повторного инфаркта миокарда и других атеротромботических осложнений. Ацетилсалициловая кислота необратимо подавляет циклооксигеназу-1 и образование тромбоксана A2, а второй препарат блокирует АДФ-зависимую активацию тромбоцитов через P2Y12-рецепторы. При остром коронарном синдроме сохраняется повышенная тромбогенность не только в зоне имплантированного стента, но и во всём коронарном русле, что обосновывает продолжение терапии на протяжении года.
Продолжительность лечения должна уточняться с учётом соотношения ишемического и геморрагического рисков. При высоком риске кровотечения допустимы сокращённые схемы с ранним переходом на монотерапию, тогда как при перенесённом тромбозе стента, рецидивирующих ишемических событиях или сложном коронарном вмешательстве терапия иногда продолжается более 12 месяцев. Современные рекомендации сохраняют 12-месячный курс как базовый подход у пациентов с острым коронарным синдромом без высокого геморрагического риска.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная стратегия | Определяющий принцип |
|---|---|---|
| Острый коронарный синдром после имплантации стента | Двойная антиагрегантная терапия 12 месяцев | Стандарт при отсутствии высокого риска кровотечения |
| Хронический коронарный синдром после планового стентирования | Обычно около 6 месяцев | Ишемический риск ниже, чем при остром коронарном синдроме |
| Высокий риск кровотечения | Возможно сокращение курса с переходом на один антиагрегант | Профилактика крупных и клинически значимых кровотечений |
| Высокий ишемический риск при низком риске кровотечения | Возможно продолжение более 12 месяцев | Дополнительная профилактика инфаркта и тромбоза стента |
| Необходимость длительной антикоагулянтной терапии | Минимизация периода тройной терапии, затем антикоагулянт с одним антиагрегантом | Снижение суммарного геморрагического риска |
| Оценка геморрагического риска | Использование критериев ARC-HBR и шкалы PRECISE-DAPT | Выявление пациентов, которым может потребоваться сокращённая схема |
| Оценка продления терапии | Учитываются клиника, анатомия вмешательства и DAPT score | Индивидуальное сопоставление пользы и риска |
Таким образом, правильным ориентиром является 12-месячная двойная антиагрегантная терапия. Более короткие сроки не рассматриваются как универсальная схема после стентирования по поводу острого коронарного синдрома и применяются преимущественно при повышенной опасности кровотечений. Самовольная преждевременная отмена одного из препаратов особенно опасна в ранний период из-за риска тромбоза стента. Окончательная длительность лечения определяется кардиологом с учётом клинических факторов, типа вмешательства и сопутствующей терапии.