2) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
3) желудочковой экстрасистолии типа R на Т (+)
4) редкой желудочковой экстрасистолии (менее 30 в минуту)
Правильный ответ — желудочковая экстрасистолия типа R на T. При этом преждевременный желудочковый комплекс возникает в период относительной рефрактерности миокарда желудочков и его зубец R накладывается на зубец T предшествующего комплекса. В этот момент разные участки миокарда имеют неодинаковую степень восстановления возбудимости, поэтому создаются условия для возникновения функциональной блокады, циркуляции волны возбуждения и механизма re-entry.
Экстрасистола R-на-T может инициировать полиморфную желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и внезапную сердечную смерть, особенно при остром инфаркте миокарда, ишемии, сниженной фракции выброса, кардиомиопатиях или удлинении интервала QT. На ЭКГ выявляется широкий деформированный комплекс QRS без предшествующего нормального зубца P, возникающий с коротким интервалом сцепления и попадающий на нисходящую часть либо вершину зубца T. Фиксированного универсального значения интервала сцепления нет, поскольку его оценка зависит от частоты сердечного ритма и длительности реполяризации.
Монотопные мономорфные и редкие желудочковые экстрасистолы обычно имеют существенно меньший аритмогенный потенциал, особенно при отсутствии структурного поражения сердца. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия формируется выше уровня ножек пучка Гиса и сама по себе не является типичным непосредственным триггером фибрилляции желудочков. Высокий риск определяется не только фактом желудочковой эктопии, но прежде всего её преждевременностью, попаданием в уязвимую фазу реполяризации и наличием субстрата для поддержания опасной аритмии.
| Признак или вид аритмии | Электрокардиографическая характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Монотопная мономорфная желудочковая экстрасистолия | Одинаковая форма комплексов QRS, единый источник импульсов, обычно относительно стабильный интервал сцепления | Чаще имеет доброкачественное течение при отсутствии структурного заболевания сердца |
| Экстрасистола типа R-на-T | Преждевременный широкий комплекс QRS накладывается на зубец T предшествующего комплекса | Высокий риск запуска полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков |
| Редкая желудочковая экстрасистолия | Низкая частота эктопических комплексов; в клинической практике ориентировочно менее 30 в час при длительном мониторировании | Обычно не указывает на высокий риск сама по себе; значение определяется сопутствующей патологией |
| Полиморфная желудочковая экстрасистолия | Комплексы QRS различной формы, возможны несколько очагов или меняющийся механизм возбуждения | Более подозрительна на электрическую нестабильность миокарда, ишемию или наследственную аритмогенную патологию |
| Парные экстрасистолы и пробежки желудочковой тахикардии | Два и более последовательных желудочковых комплекса; при трёх и более комплексах говорят о желудочковой тахикардии | Риск существенно выше, чем при единичной экстрасистолии, особенно при сниженной функции левого желудочка |
| Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия | Регулярный ритм с узкими или аберрантными комплексами QRS, источник импульсов расположен выше желудочков | Обычно не приводит непосредственно к фибрилляции желудочков, хотя может ухудшать гемодинамику при тяжёлом поражении сердца |
Обнаружение феномена R-на-T требует оценки контекста: наличия ишемии, электролитных нарушений, удлинения QT и структурного поражения миокарда. Для уточнения частоты и характера эктопии применяют длительное мониторирование ЭКГ, а для оценки субстрата — эхокардиографию и другие методы визуализации. При нестабильной желудочковой тахиаритмии необходима немедленная электрическая дефибрилляция. Профилактика рецидивов определяется основной причиной и может включать коррекцию электролитов, лечение ишемии, антиаритмическую терапию или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.