2) варфарину
3) ацетилсалициловой кислоте
4) блокатору Xa-фактора (+)
При неклапанной фибрилляции предсердий ишемический инсульт обычно имеет кардиоэмболический механизм: в условиях недостаточного сокращения предсердий, особенно его ушка, формируется внутрисердечный тромб, который может эмболизировать в церебральные артерии. Перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака относятся к наиболее значимым факторам риска повторного события и добавляют 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc. Поэтому требуется длительная пероральная антикоагулянтная терапия, а не лечение антиагрегантами.
Ингибиторы фактора Xa — апиксабан, ривароксабан и эдоксабан — непосредственно блокируют активированный фактор X, уменьшая образование тромбина и последующее превращение фибриногена в фибрин. При неклапанной фибрилляции предсердий у пациентов, которым показана антикоагуляция, прямые пероральные антикоагулянты обычно предпочтительнее варфарина: они быстро начинают действовать, применяются в фиксированных дозах и не требуют регулярного контроля МНО. Кроме того, в целом для них характерен более низкий риск внутричерепных кровоизлияний по сравнению с антагонистами витамина K.
Клопидогрел и ацетилсалициловая кислота подавляют агрегацию тромбоцитов, но существенно уступают антикоагулянтам в профилактике кардиоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий. Выбор конкретного ингибитора Xa и его дозы должен учитывать функцию почек, возраст, массу тела, риск кровотечений и лекарственные взаимодействия. Исключение составляют механические клапаны сердца и умеренный или тяжёлый ревматический митральный стеноз, при которых предпочтителен варфарин.
| Подход или клиническая ситуация | Механизм и место в профилактике | Основная характеристика |
|---|---|---|
| Ингибиторы фактора Xa | Прямое подавление фактора Xa, снижение образования тромбина | Предпочтительный вариант при большинстве случаев неклапанной фибрилляции предсердий с показаниями к антикоагуляции |
| Варфарин | Ингибирование синтеза витамин-K-зависимых факторов свертывания | Эффективен, но требует регулярного контроля МНО и имеет многочисленные пищевые и лекарственные взаимодействия |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и агрегации тромбоцитов | Не является адекватной заменой антикоагулянту для профилактики кардиоэмболического инсульта при ФП |
| Клопидогрел | Блокада P2Y12-рецепторов тромбоцитов | Применяется преимущественно при отдельных показаниях к антиагрегантной терапии, но не обеспечивает сопоставимой защиты от эмболии при ФП |
| Перенесённый инсульт или ТИА | 2 балла по CHA2DS2-VASc | Существенно повышает риск рецидива и усиливает показания к длительной антикоагуляции |
| Механический клапан сердца | Высокий риск тромбообразования на протезе | Прямые пероральные антикоагулянты не применяются; необходим варфарин с целевым МНО |
| Умеренный или тяжёлый ревматический митральный стеноз | Выраженный застой крови в левом предсердии и высокий эмболический риск | Предпочтение отдаётся варфарину, а не прямым пероральным антикоагулянтам |
Таким образом, у пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий и инсультом в анамнезе необходима вторичная профилактика тромбоэмболических осложнений антикоагулянтом. Ингибитор фактора Xa воздействует непосредственно на каскад свертывания и лучше соответствует кардиоэмболическому механизму инсульта, чем антиагреганты. Перед назначением оценивают функцию почек, геморрагический риск и приверженность лечению. Пропуск доз может быстро снизить защиту, поскольку действие этих препаратов короче и предсказуемее, чем у варфарина.