2) возникновение одышки при физической нагрузке
3) приступ ночной одышки при левожелудочковой недостаточности (+)
4) бронхоспазм при физической нагрузке
Сердечная астма — это клинический синдром острой или подострой левожелудочковой недостаточности, проявляющийся приступом пароксизмальной ночной одышки. При снижении насосной функции левого желудочка повышается давление наполнения и давление в легочных венах, развивается интерстициальный отёк лёгких, уменьшается растяжимость лёгочной ткани и нарушается газообмен. Обычно приступ возникает через несколько часов после засыпания и вынуждает пациента сесть или встать; такое положение уменьшает венозный возврат к сердцу и выраженность застоя.
Кардиальная одышка может сопровождаться кашлем, влажными хрипами и даже свистящим дыханием вследствие рефлекторного сужения бронхов, однако первичным механизмом является не бронхоспазм, а застой крови в малом круге кровообращения. Часто выявляются ортопноэ, периферические отёки, набухание шейных вен, третий тон сердца, артериальная гипертензия или другие признаки заболевания сердца. Диагноз подтверждают выявление дисфункции левого желудочка и повышенного давления наполнения по эхокардиографии, повышением натрийуретических пептидов, а также рентгенологическими признаками венозного застоя или отёка лёгких.
От бронхиальной астмы сердечную астму отличают возраст дебюта, наличие ишемической или гипертонической болезни, ортопноэ, влажные крепитирующие хрипы, кардиомегалия и отсутствие типичной вариабельной бронхиальной обструкции. Следовательно, определяющим признаком является ночной приступ одышки на фоне левожелудочковой недостаточности, а не изолированный бронхоспазм или одышка только при физической нагрузке.
| Признак | Сердечная астма | Бронхиальная астма |
|---|---|---|
| Основной механизм | Повышение давления в левом предсердии и лёгочных венах, интерстициальный отёк лёгких | Гиперреактивность бронхов с обратимой бронхиальной обструкцией |
| Типичный характер приступа | Пароксизмальная ночная одышка, часто через 1–3 часа после засыпания; ортопноэ | Приступ экспираторной одышки, возможен ночью, но не обязательно связан с положением лёжа |
| Аускультация | Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, иногда свистящие хрипы | Преимущественно сухие свистящие хрипы, удлинённый выдох |
| Сопутствующие признаки | Отеки, набухание шейных вен, третий тон, кардиомегалия, признаки венозного застоя | Атопия, аллергический ринит, вариабельность симптомов, отсутствие признаков системного венозного застоя |
| Исследование функции лёгких | Нет первичной обратимой бронхиальной обструкции; возможны рестриктивные изменения из-за отёка | Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ с существенным приростом после бронходилататора |
| Дополнительные диагностические признаки | Повышение BNP или NT-proBNP, дисфункция левого желудочка, линии Керли, венозный застой на рентгенограмме | Эозинофилия или повышение FeNO могут поддерживать диагноз, признаки лёгочного застоя отсутствуют |
| Основной принцип неотложной помощи | Полусидячее положение, кислород при гипоксемии, петлевой диуретик и вазодилататоры при подходящем артериальном давлении, лечение причины декомпенсации | Ингаляционный β2-агонист короткого действия, системные глюкокортикостероиды при среднетяжёлом и тяжёлом обострении |
Сердечная астма требует оценки не только дыхательных симптомов, но и гемодинамического состояния пациента. При прогрессировании застоя может быстро сформироваться альвеолярный отёк лёгких с выраженной гипоксемией и пенистой мокротой. Провоцирующими факторами декомпенсации бывают инфаркт миокарда, тахиаритмия, неконтролируемая гипертензия, клапанные пороки и избыток жидкости. Ошибочное назначение только бронхолитиков без коррекции левожелудочковой недостаточности не устраняет ведущий патогенетический механизм.