2) во время систолы (+)
3) как непрерывный систоло-диастолический шум
4) во время второй половине диастолы (перед I тоном)
Шум трения перикарда наиболее часто выслушивается во время систолы, поскольку именно в этот период сокращение сердца и его смещение сопровождаются максимальным соприкосновением воспалённых листков перикарда. Отложение фибрина делает их поверхность шероховатой, поэтому движение сердца вызывает характерный поверхностный, скребущий или хрустящий звук. В классическом варианте шум может иметь до трёх компонентов: пресистолический, систолический и раннедиастолический, однако систолический компонент является наиболее постоянным и нередко единственным.
Шум трения перикарда типичен для острого фибринозного перикардита. Его лучше выслушивать у левого края грудины, обычно в положении больного сидя с наклоном вперёд, на высоте выдоха; он не проводится по сосудистым пучкам и может усиливаться при прижатии фонендоскопа. В отличие от внутрисердечных шумов, он часто имеет поверхностный царапающий характер, а в отличие от плеврального шума сохраняется при задержке дыхания, поскольку обусловлен движениями сердца, а не дыхательной экскурсией плевральных листков.
| Признак | Шум трения перикарда | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Связь с сердечным циклом | Чаще систолический; возможны пресистолический и раннедиастолический компоненты | Систолическая локализация не исключает перикардит и отличает его от непрерывных сосудистых шумов |
| Характер звука | Высокочастотный, поверхностный, скребущий, хрустящий | Отличается от более длительного и обычно низкочастотного шума при митральном стенозе |
| Локализация | Левый нижний край грудины, прекардиальная область | Как правило, отсутствует широкое проведение на шею, спину или подмышечную область |
| Влияние дыхания | Сохраняется при задержке дыхания | Плевральный шум обычно исчезает или резко ослабевает при задержке дыхания |
| Влияние положения тела | Лучше слышен сидя с наклоном вперёд, на выдохе | Позиционная зависимость поддерживает перикардиальное происхождение шума |
| Изменение при надавливании фонендоскопом | Может становиться громче при умеренном прижатии | Такое свойство характерно для поверхностного шума трения и не типично для большинства клапанных шумов |
| Влияние перикардиального выпота | При увеличении объёма выпота шум может ослабевать или исчезать | Разобщение листков жидкостью снижает их трение; отсутствие шума не исключает перикардит |
Наличие шума трения перикарда следует оценивать вместе с болью в груди, усиливающейся при вдохе и уменьшающейся в положении сидя с наклоном вперёд, а также с изменениями ЭКГ и эхокардиографическими признаками воспаления или выпота. На ЭКГ при остром перикардите возможны диффузный подъём сегмента ST и депрессия интервала PR без типичной территориальности инфаркта. При подозрении на перикардит необходимо исключить миокардит, острый коронарный синдром и плевропульмональную патологию. Исчезновение шума на фоне нарастающего выпота требует особого внимания, поскольку может сопровождать развитие тампонады сердца.