2) блокированной предсердной бигеминией из верхней части предсердия
3) экстрасистолией из верхней части предсердия по типу бигеминии
4) синусовой брадикардией (+)
Синоатриальная блокада II степени 2 типа (тип Мобитц II) возникает при внезапном выпадении импульса из синусового узла: очередная деполяризация предсердий не происходит, поэтому на ЭКГ отсутствуют ожидаемые зубец P и последующий комплекс QRS. Перед паузой нет постепенного изменения интервалов PP, а длительность паузы обычно соответствует двум, трём или другому целому числу исходных синусовых циклов.
Синусовая брадикардия требует дифференциальной диагностики, поскольку также проявляется редким ритмом, но при ней все синусовые импульсы проводятся: зубцы P регистрируются перед каждым комплексом QRS, интервалы PP увеличены и относительно равномерны, выпадений сердечных циклов нет. При синоатриальной блокаде интервалы между сохранными комплексами могут быть нормальными, а редкость ритма обусловлена именно периодическими паузами. Дополнительно необходимо исключать блокированные предсердные экстрасистолы: для них характерен преждевременный изменённый зубец P′, иногда скрытый в зубце T, тогда как при синоатриальной блокаде преждевременной предсердной активности нет.
| Признак | Синоатриальная блокада II степени, тип 2 | Синусовая брадикардия |
|---|---|---|
| Механизм | Периодическое внезапное отсутствие выхода синусового импульса из синоатриального узла | Замедленное, но регулярное образование импульсов в синусовом узле |
| Зубцы P | Во время паузы очередной зубец P отсутствует | Зубец P присутствует перед каждым желудочковым комплексом |
| Интервалы PP | Перед выпадением нет прогрессивного изменения; пауза кратна базовому интервалу PP | Интервалы PP удлинены и обычно равномерны |
| Комплекс QRS | Соответствующий выпавшему импульсу комплекс QRS также отсутствует | Каждый синусовый зубец P сопровождается комплексом QRS при сохранённом проведении |
| Блокированная предсердная экстрасистола | Преждевременной предсердной волны нет | Не является разновидностью синусовой брадикардии; при анализе может выявляться скрытый P′ в зубце T |
| Клиническое значение | Паузы могут вызывать головокружение, пресинкопе или синкопе; возможна дисфункция синусового узла | Может быть физиологической, например у тренированных лиц, либо вторичной при ваготонии, лекарственной терапии или заболеваниях миокарда |
Ключевым критерием является не сама величина частоты сердечных сокращений, а наличие или отсутствие выпадения синусовых циклов. Для подтверждения характера пауз используют последовательную регистрацию ЭКГ и суточное мониторирование, особенно при преходящих симптомах. При выявлении причин, способных замедлять синусовый ритм, оценивают лекарственную терапию, электролитные нарушения, ишемию и структурное поражение сердца. Симптомная синоатриальная блокада требует консультации специалиста по нарушениям ритма и решения вопроса о дальнейшем лечении, включая возможность электрокардиостимуляции.