2) митрального стеноза
3) митральной недостаточности
4) трикуспидальной недостаточности
Стенокардия напряжения является характерным клиническим проявлением выраженного аортального стеноза. При сужении аортального клапана левый желудочек вынужден преодолевать значительный градиент давления, что приводит к концентрической гипертрофии миокарда и существенному увеличению его потребности в кислороде. Во время физической нагрузки эта потребность возрастает еще больше, тогда как возможность адекватного увеличения коронарного кровотока ограничена.
Ишемия миокарда при аортальном стенозе может возникать даже при отсутствии гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий. Этому способствуют повышение внутрижелудочкового давления, снижение коронарного перфузионного резерва, относительное уменьшение плотности капиллярной сети в гипертрофированном миокарде и сокращение эффективного диастолического коронарного кровотока. Поэтому типичная загрудинная боль при нагрузке входит наряду с одышкой и синкопальными состояниями в классическую симптоматику тяжелого аортального стеноза и указывает на переход порока в симптомную стадию.
Для подтверждения диагноза ведущим методом служит эхокардиография с допплеровским исследованием, позволяющая оценить максимальную скорость кровотока через аортальный клапан, средний трансклапанный градиент давления и площадь отверстия клапана. При тяжелом высокоградиентном аортальном стенозе обычно выявляют максимальную скорость кровотока ≥4,0 м/с, средний градиент ≥40 мм рт. ст. и площадь аортального отверстия ≤1,0 см². Появление стенокардии при тяжелом аортальном стенозе имеет важное прогностическое значение и является одним из оснований для рассмотрения вопроса о протезировании аортального клапана.
| Клапанный порок | Типичные клинические проявления | Связь со стенокардией напряжения |
|---|---|---|
| Аортальный стеноз | Одышка при нагрузке, стенокардия, синкопе, систолический шум над аортой с проведением на сонные артерии | Характерна при тяжелом пороке вследствие гипертрофии левого желудочка и снижения коронарного резерва |
| Митральный стеноз | Одышка, ортопноэ, кровохарканье, фибрилляция предсердий, диастолический шум на верхушке | Не относится к типичным проявлениям; ведущая причина симптомов — легочная венозная гипертензия |
| Митральная недостаточность | Одышка, утомляемость, сердцебиение, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область | Стенокардия не является характерным симптомом изолированного порока |
| Трикуспидальная недостаточность | Периферические отеки, набухание шейных вен, гепатомегалия, систолический шум у нижнего края грудины | Преобладают признаки системного венозного застоя, а не ишемии левого желудочка |
| Механизм ишемии при аортальном стенозе | Повышение систолического давления и гипертрофия левого желудочка | Возрастает потребность миокарда в кислороде при ограниченном коронарном резерве |
| Основной метод оценки аортального стеноза | Трансторакальная эхокардиография с допплерографией | Определяет скорость потока, градиент давления, площадь клапанного отверстия и функцию левого желудочка |
Стенокардия у пациента с аортальным стенозом требует оценки как тяжести клапанной обструкции, так и состояния коронарных артерий, поскольку оба заболевания могут сочетаться. Особенно значимо появление боли при физической нагрузке у пациента с ранее бессимптомным тяжелым пороком. Симптомный тяжелый аортальный стеноз имеет неблагоприятный естественный прогноз без коррекции клапанного дефекта. Выбор между хирургическим и транскатетерным протезированием аортального клапана определяется возрастом пациента, анатомическими особенностями, хирургическим риском и сопутствующими заболеваниями.