2) отсутствием боли в суставах
3) симметричностью поражения, летучестью (+)
4) отсутствием лихорадки
Летучий воспалительный полиартрит — классическое проявление острой ревматической лихорадки (ОРЛ). Он обусловлен иммунным воспалением после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А: перекрёстно реагирующие антитела и Т-лимфоциты повреждают синовиальные ткани, хотя сам возбудитель в суставе отсутствует. Воспаление быстро перемещается с одного сустава на другой, чаще поражая крупные суставы нижних и верхних конечностей; возможно множественное и симметричное вовлечение, хотя в классическом описании полиартрит нередко бывает асимметричным.
Артрит при ОРЛ сопровождается выраженной болью, припухлостью, гиперемией и ограничением движений, а также лихорадкой и общевоспалительными изменениями. В соответствии с пересмотренными критериями Джонса мигрирующий полиартрит относится к большим критериям ОРЛ, особенно у пациентов из групп низкого риска; у больных из групп умеренного и высокого риска большим критерием могут быть также моноартрит или полиартралгия. Диагноз устанавливают не по одному суставному признаку, а при сочетании критериев Джонса с доказательством недавней стрептококковой инфекции.
Быстрое формирование стойких деформаций для ОРЛ нехарактерно, поскольку воспаление обычно не сопровождается эрозивным разрушением хряща и кости, а суставные изменения обратимы. Отсутствие боли и лихорадки также противоречит типичной клинической картине. Быстрый эффект нестероидных противовоспалительных препаратов является дополнительной характерной особенностью, однако не заменяет критерии диагностики.
| Признак | Острая ревматическая лихорадка | Септический артрит | Ревматоидный артрит | Реактивный артрит | Подагрический артрит |
|---|---|---|---|---|---|
| Характер поражения | Летучий, мигрирующий, обычно неэрозивный полиартрит | Чаще острый моноартрит с быстрым прогрессированием | Стойкий хронический воспалительный полиартрит | Обычно асимметричный олигоартрит нижних конечностей | Острый приступ, часто моноартрит |
| Типичные суставы | Коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные | Любой сустав, особенно крупный; возможна протезированная локализация | Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, лучезапястные | Коленные, голеностопные, плюснефаланговые | Первый плюснефаланговый, голеностопный, коленный |
| Системные проявления | Лихорадка, слабость, возможны кардит и хорея | Высокая лихорадка, выраженная интоксикация | Утренняя скованность, утомляемость, внесуставные проявления | Уретрит или диарея в анамнезе, энтезит, конъюнктивит | Лихорадка возможна, но обычно отсутствуют признаки недавней стрептококковой инфекции |
| Изменения в суставе | Боль, припухлость, гиперемия; стойкие деформации не формируются | Гнойный выпот, выраженное разрушение сустава без лечения | Эрозии, подвывихи и деформации при длительном течении | Незначительная или умеренная деструкция, возможен энтезит | Кристаллы моноурата натрия, позднее тофусы и эрозии |
| Ключевой диагностический ориентир | Критерий Джонса плюс подтверждение недавней инфекции Streptococcus pyogenes | Микробиологическое исследование синовиальной жидкости | Серопозитивность, длительность симптомов, типичный осмотр и визуализация | Связь с перенесённой инфекцией при исключении других причин | Обнаружение кристаллов моноурата натрия в поляризационной микроскопии |
| Принцип лечения | Эрадикация стрептококка, противовоспалительная терапия и вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллином | Неотложные антибиотики и дренирование сустава | Базисные противоревматические препараты и контроль активности болезни | Лечение триггерной инфекции при наличии показаний и противовоспалительная терапия | Купирование приступа и последующее снижение уровня мочевой кислоты |
Таким образом, наиболее специфичной особенностью суставного синдрома при ОРЛ является его летучее течение с быстрым переходом воспаления между суставами. Симптомы обычно регрессируют без остаточной деформации, что отличает ОРЛ от ревматоидного и септического артрита. Суставной синдром имеет диагностическое значение только в контексте других проявлений болезни, прежде всего кардита, и подтверждённой недавней стрептококковой инфекции. После перенесённой ОРЛ необходима длительная вторичная антибиотикопрофилактика для предупреждения рецидивов и формирования ревматического порока сердца.