2) В12 (+)
3) С
4) D
Витамин B12 (кобаламин) необходим для нормального синтеза ДНК в клетках костного мозга. При его дефиците нарушается превращение метилмалонил-КоА и реметилирование гомоцистеина, что приводит к дефекту репликации ДНК и асинхронному созреванию ядра и цитоплазмы эритроидных клеток. В костном мозге формируются мегалобласты, а в периферической крови выявляются макроовалоциты и гиперсегментированные нейтрофилы; характерны также неэффективный эритропоэз и внутрикостномозговой гемолиз с повышением активности ЛДГ и непрямого билирубина.
Дефицит B12 может быть обусловлен аутоиммунным поражением париетальных клеток желудка и недостатком внутреннего фактора Касла, резекцией желудка или терминального отдела подвздошной кишки, заболеваниями кишечника, а также длительным строгим веганским рационом. Помимо анемии, возможны лейкопения и тромбоцитопения, глоссит, слабость, одышка и неврологические нарушения: парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атаксия, когнитивные расстройства. Неврологическая симптоматика связана с нарушением метаболизма миелина и более характерна для дефицита B12, чем для дефицита фолата.
В общем анализе крови обычно выявляют макроцитоз, увеличение среднего объёма эритроцита и гиперсегментацию нейтрофилов. Для подтверждения дефицита определяют концентрацию B12, а при сомнительном результате — метилмалоновую кислоту и гомоцистеин: при недостатке кобаламина повышаются оба показателя. До исключения дефицита B12 не следует ограничиваться назначением фолиевой кислоты, поскольку она может скорректировать анемию, но не предотвратить прогрессирование неврологических осложнений.
| Признак | Дефицит витамина B12 | Дефицит фолата | Немегалобластный макроцитоз |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Нарушение синтеза ДНК и обмена метилмалоната | Нарушение синтеза ДНК вследствие недостатка фолатных коферментов | Изменение мембран эритроцитов или их созревания без типичного дефекта синтеза ДНК |
| Мазок периферической крови | Макроовалоциты, гиперсегментированные нейтрофилы | Такие же мегалобластные изменения | Макроциты, но обычно без выраженной гиперсегментации нейтрофилов |
| Гомоцистеин | Повышен | Повышен | Обычно не изменён и не является диагностическим критерием |
| Метилмалоновая кислота | Повышена — наиболее полезный признак дефицита B12 | Обычно нормальная | Нормальная, если отсутствуют другие причины её повышения |
| Неврологические проявления | Возможны: фуникулярный миелоз, парестезии, атаксия, когнитивные нарушения | Обычно отсутствуют | Не характерны; возможны проявления основного заболевания |
| Типичные причины | Пернициозная анемия, мальабсорбция, заболевания подвздошной кишки, гастрэктомия, недостаточное поступление | Недостаточное питание, алкоголизм, беременность, мальабсорбция, приём антагонистов фолата | Алкоголизм, болезни печени, гипотиреоз, ретикулоцитоз, миелодиспластический синдром |
| Принцип лечения | Заместительная терапия кобаламином с коррекцией причины дефицита | Фолиевая кислота после оценки уровня B12 | Лечение основного заболевания и устранение причин макроцитоза |
Мегалобластная анемия является морфологическим и патогенетическим следствием нарушения синтеза ДНК, поэтому её необходимо отличать от других вариантов макроцитарной анемии. Выраженное повышение метилмалоновой кислоты помогает подтвердить дефицит B12 даже при пограничной концентрации кобаламина в сыворотке. При выявлении макроцитоза обследование должно включать оценку B12, фолата, ретикулоцитов, функции печени и щитовидной железы. Раннее начало заместительной терапии особенно важно при появлении неврологических симптомов, поскольку часть поражений нервной системы может стать необратимой.