2) волнами f
3) волнами F (+)
4) дельта-волной
Трепетание предсердий характеризуется наличием регулярных волн F — последовательных предсердных осцилляций одинаковой формы, возникающих вместо нормальных зубцов P. Их появление обусловлено быстрым организованным возбуждением предсердий по механизму макрориентри, то есть циркуляцией электрического импульса по крупному замкнутому контуру. При типичном истмус-зависимом трепетании этот контур располагается в правом предсердии вокруг трикуспидального клапана и проходит через кавотрикуспидальный перешеек.
Частота предсердной активности обычно составляет 250–350 в минуту, чаще около 300 в минуту. На ЭКГ волны F образуют непрерывный регулярный пилообразный рисунок без отчетливой изоэлектрической линии, наиболее заметный в отведениях II, III и aVF. При типичном трепетании с циркуляцией импульса против часовой стрелки они обычно отрицательные в нижних отведениях и положительные в V1; при обратном направлении или атипичном контуре их полярность может изменяться.
Заглавная буква F обозначает организованные волны трепетания, тогда как строчная f традиционно используется для нерегулярных фибрилляторных волн при фибрилляции предсердий. Проведение импульсов через атриовентрикулярный узел чаще происходит в соотношении 2:1, поэтому желудочковый ритм нередко остается регулярным с частотой около 150 в минуту. При изменяющейся степени атриовентрикулярного проведения интервалы R–R могут становиться нерегулярными, но предсердные волны F сохраняют регулярность.
| ЭКГ-признак или состояние | Характеристика | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Волны F при трепетании предсердий | Регулярные, одинаковые по форме, обычно с частотой 250–350 в минуту | Указывают на организованную макрориентри-активацию предсердий |
| Типичное трепетание предсердий | Пилообразные отрицательные волны F в II, III, aVF; положительные в V1 | Соответствует наиболее частому истмус-зависимому контуру в правом предсердии |
| Обратное или атипичное трепетание | Полярность и форма волн F отличаются от классического рисунка | Возможны другой путь циркуляции импульса, рубцовые изменения или предшествующая абляция |
| Фибрилляция предсердий | Нерегулярные волны f, отсутствие зубцов P, полностью нерегулярные интервалы R–R | Отличается хаотичной, неорганизованной электрической активностью предсердий |
| Атриовентрикулярное проведение 2:1 | На каждые две волны F приходится один комплекс QRS | Часто формирует регулярную узкокомплексную тахикардию около 150 в минуту |
| Дельта-волна | Пологий начальный участок комплекса QRS с укорочением интервала PQ | Характерна для предвозбуждения желудочков, а не для трепетания предсердий |
| Изменения в V1–V3 с куполообразным подъемом ST | Специфическая морфология правых грудных отведений | Рассматривается при синдроме Бругада и не является признаком предсердного трепетания |
При тахикардии с частотой желудочков около 150 в минуту следует целенаправленно искать скрытые волны F, поскольку часть из них может сливаться с комплексами QRS или зубцами T. Временное замедление атриовентрикулярного проведения, например при вагусных пробах или введении аденозина в диагностических условиях, способно сделать предсердную активность более заметной, хотя обычно не прекращает само трепетание. Клиническое значение аритмии определяется не только частотой желудочкового ритма, но и риском тромбоэмболических осложнений, поэтому требуется оценка показаний к антикоагулянтной терапии. Для типичного истмус-зависимого варианта высокоэффективным методом устранения аритмогенного контура является катетерная абляция кавотрикуспидального перешейка.