2) никорандил
3) рабепразол
4) домперидон
Правильный ответ — дипиридамол. Препарат ингибирует фосфодиэстеразу и захват аденозина клетками, вследствие чего повышается содержание цАМФ и аденозина, вызывая выраженное расширение коронарных артериол. В зоне миокарда, кровоснабжаемой артерией с критическим стенозом, дистальные сосуды уже находятся в состоянии максимальной компенсаторной дилатации и не способны существенно увеличить кровоток.
В интактных участках коронарного русла под влиянием дипиридамола сопротивление сосудов резко снижается, и кровоток перераспределяется в их пользу. Одновременно может уменьшаться перфузия ишемизированной зоны, в том числе по коллатералям, что и называют синдромом коронарного обкрадывания. Результатом становятся усиление стенокардии, преходящая ишемическая депрессия сегмента ST, нарушения локальной сократимости и появление дефекта перфузии.
Особенно высокий риск возникает при гемодинамически значимом стенозе коронарной артерии и выраженной зависимости миокарда от коллатерального кровообращения. Поэтому дипиридамол не применяют как антиангинальное средство у таких пациентов и используют с осторожностью либо избегают при ишемической болезни сердца; напротив, его вазодилатирующее действие применяется для фармакологических стресс-тестов. Никорандил относится к антиангинальным препаратам, а рабепразол и домперидон не влияют на механизм коронарного обкрадывания и не являются средствами лечения стенокардии.
| Признак | Клиническое значение |
|---|---|
| Критический стеноз коронарной артерии | Дистальные артериолы в ишемизированной зоне уже расширены максимально; резерв увеличения коронарного кровотока снижен или отсутствует. |
| Действие дипиридамола | Ингибирование фосфодиэстеразы и захвата аденозина вызывает выраженную дилатацию резистивных коронарных сосудов. |
| Перераспределение кровотока | Кровь преимущественно направляется в интактные участки с сохранённым сосудистым резервом; перфузия ишемической зоны может уменьшаться. |
| Клиническое проявление | Возникают или усиливаются загрудинная боль, одышка, снижение толерантности к нагрузке; возможны гипотензия и тахикардия. |
| Электрокардиографические признаки | При провокации ишемии возможна преходящая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, реже — другие ишемические изменения. |
| Данные перфузионной визуализации | При стресс-СPECT или ПЭТ выявляется относительное ухудшение перфузии в бассейне стенозированной артерии по сравнению с покоем или интактными зонами. |
| Сравнение с другими препаратами | Никорандил применяется для профилактики приступов стенокардии; рабепразол действует на кислотопродукцию желудка, а домперидон — на моторику и тошноту, поэтому оба не устраняют ишемию миокарда. |
Синдром коронарного обкрадывания следует отличать от обычного прогрессирования атеросклеротической ишемии: его особенностью является связь ухудшения перфузии с фармакологической вазодилатацией. При появлении ишемических симптомов на фоне такого теста введение вазодилататора прекращают; в специализированных условиях может применяться аминофиллин как антагонист аденозинового эффекта. Тактика лечения пациента должна включать доказанную антиангинальную терапию, оценку риска и, при необходимости, рассмотрение реваскуляризации.