2) варфарин
3) гепарин (+)
4) апиксабан
При фибрилляции предсердий в предсердиях, особенно в ушке левого предсердия, из-за отсутствия эффективного сокращения возникает застой крови и может формироваться тромб. Восстановление синусового ритма способно привести к его эмболизации, а после кардиоверсии некоторое время сохраняется механическая дисфункция предсердий (оглушение предсердий). Поэтому при необходимости немедленной кардиоверсии антикоагуляцию начинают как можно раньше.
Препаратом выбора в экстренной ситуации является внутривенный нефракционированный гепарин; возможной альтернативой служит низкомолекулярный гепарин. Гепарин усиливает действие антитромбина III и быстро подавляет тромбин и фактор Xa, обеспечивая практически немедленный антикоагулянтный эффект. Нефракционированный гепарин удобен тем, что его действие можно контролировать по АЧТВ или анти-Xa и быстро нейтрализовать протамином; при гемодинамической нестабильности введение антикоагулянта не должно задерживать жизненно необходимую кардиоверсию.
Варфарин для этой цели не подходит как единственная экстренная терапия, поскольку его эффект развивается постепенно и требует подбора дозы по международному нормализованному отношению. Эдоксабан и апиксабан обладают быстрым началом действия и широко применяются при плановой кардиоверсии, однако в таком случае необходима подтвержденная адекватная предшествующая терапия либо чреспищеводная эхокардиография для исключения тромба. После кардиоверсии антикоагуляцию обычно продолжают не менее 4 недель, а далее длительность определяют по риску инсульта, прежде всего по шкале CHA2DS2-VASc.
| Клиническая ситуация | Тактика антикоагуляции | Обоснование |
|---|---|---|
| Гемодинамическая нестабильность и необходимость немедленной кардиоверсии | Нефракционированный гепарин внутривенно как можно раньше; допустим низкомолекулярный гепарин | Быстрое начало действия и возможность контроля или нейтрализации эффекта |
| Фибрилляция предсердий длительностью более 48 часов или неизвестной длительности при плановой кардиоверсии | Эффективная антикоагуляция не менее 3 недель до процедуры либо чреспищеводная эхокардиография | Снижение риска эмболизации ранее сформировавшегося внутрипредсердного тромба |
| Тромб в левом предсердии или его ушке по данным чреспищеводной эхокардиографии | Кардиоверсию откладывают, назначают терапевтическую антикоагуляцию | Наличие тромба является противопоказанием к немедленному восстановлению ритма, если нет жизнеугрожающей нестабильности |
| Нефракционированный гепарин | Парентеральное подавление тромбина и фактора Xa через антитромбин III | Антикоагулянтный эффект развивается в течение минут; возможен мониторинг по АЧТВ или анти-Xa |
| Варфарин | Ингибирование синтеза витамин-K-зависимых факторов II, VII, IX и X | Медленное начало действия, необходимость контроля МНО; не оптимален для непосредственной профилактики при срочной кардиоверсии |
| Апиксабан или эдоксабан | Прямые ингибиторы фактора Xa, преимущественно при плановой кардиоверсии | Подходят при доказанной приверженности и достаточной длительности терапии, но не заменяют экстренное парентеральное лечение в неотложной ситуации |
| Период после кардиоверсии | Продолжение антикоагуляции не менее 4 недель | Риск тромбоэмболии сохраняется из-за посткардиоверсионного оглушения предсердий и возможной персистенции тромботического субстрата |
Таким образом, гепарин выбран из-за немедленного и управляемого антикоагулянтного эффекта, необходимого перед срочной кардиоверсией. При стабильном состоянии и заранее запланированной процедуре предпочтение может отдаваться прямым оральным антикоагулянтам или варфарину в соответствии с длительностью фибрилляции и результатами визуализации. Восстановление синусового ритма само по себе не устраняет риск инсульта. Решение о длительной антикоагуляции принимают с учетом индивидуального тромбоэмболического риска и риска кровотечений.