2) 1 месяц (+)
3) только во время госпитализации
4) полгода
Тройная антитромботическая терапия включает пероральный антикоагулянт для профилактики кардиоэмболического инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий, ацетилсалициловую кислоту и ингибитор P2Y12-рецепторов тромбоцитов, предпочтительно клопидогрел. После планового ЧКВ она необходима для одновременного снижения риска тромбоза стента и системных эмболических осложнений, однако существенно повышает вероятность кровотечения.
При стабильной ишемической болезни сердца риск тромбоза стента ниже, чем при остром коронарном синдроме, а высокий балл HAS-BLED указывает на необходимость максимально сократить период комбинированного лечения. Поэтому в рассматриваемой тактике тройную терапию проводят в течение 1 месяца, после чего отменяют ацетилсалициловую кислоту и продолжают двойную терапию: пероральный антикоагулянт в сочетании с клопидогрелом. Высокий риск кровотечения по HAS-BLED не является основанием для отказа от антикоагуляции, а служит поводом для коррекции модифицируемых факторов риска и выбора минимальной эффективной длительности тройной схемы.
В современной практике длительность тройной терапии может быть сокращена до нескольких дней или одной недели при преобладании геморрагического риска; продление до 1 месяца рассматривается при необходимости дополнительной защиты от тромбоза стента и отсутствии чрезмерного риска кровотечения. Предпочтительным антикоагулянтом обычно является прямой оральный антикоагулянт, а клопидогрел — наиболее изученным ингибитором P2Y12 в составе комбинированной терапии.
| Клиническая ситуация | Основная антитромботическая схема | Ориентировочная длительность | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Стабильная ИБС, плановое ЧКВ, высокий риск кровотечения | Антикоагулянт + ацетилсалициловая кислота + клопидогрел | До 1 месяца | Минимально необходимая защита от тромбоза стента при ограничении геморрагического риска |
| Очень высокий риск кровотечения или крайне низкий риск тромбоза стента | Краткая тройная терапия с ранней отменой ацетилсалициловой кислоты | Несколько дней — до 1 недели | Приоритет предотвращения серьезного кровотечения |
| Стабильная ИБС после завершения тройной терапии | Пероральный антикоагулянт + клопидогрел | Обычно до 6 месяцев, иногда дольше | Сохранение защиты стента без дополнительного аспирина |
| Острый коронарный синдром после ЧКВ | Антикоагулянт + ацетилсалициловая кислота + клопидогрел | До 1 месяца при высоком ишемическом риске | Риск тромбоза и повторных ишемических событий выше, чем при стабильной ИБС |
| Отдаленный период после ЧКВ при отсутствии событий | Пероральный антикоагулянт в монотерапии | После завершения периода комбинированного лечения | Длительная профилактика инсульта при фибрилляции предсердий без неоправданного усиления кровоточивости |
| HAS-BLED ≥3 баллов | Антикоагуляция не отменяется автоматически | Постоянная переоценка риска | Необходимо контролировать артериальное давление, функцию почек и печени, прием НПВП и алкоголя, а также гемоглобин |
Ключевой принцип лечения — сочетать обязательную профилактику инсульта при фибрилляции предсердий с как можно более коротким воздействием трех антитромботических препаратов. После отмены аспирина риск кровотечения снижается, а антикоагулянт и клопидогрел продолжают защищать пациента от эмболических осложнений и тромбоза стента. Тактика должна пересматриваться при кровотечении, анемии, нарушении функции почек или появлении признаков ишемии.