2) одного месяца
3) 6-12 месяцев (+)
4) трех месяцев
У пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий после планового ЧКВ необходимо одновременно предупредить тромбоз коронарного стента и тромбоэмболические осложнения, прежде всего ишемический инсульт. Поэтому двойная антитромботическая терапия обычно включает пероральный антикоагулянт и один ингибитор P2Y12, предпочтительно клопидогрел. При стабильной ишемической болезни сердца после неосложнённого планового ЧКВ такая схема проводится, как правило, 6 месяцев; при низком риске кровотечения и сохраняющемся высоком ишемическом риске её продолжительность может быть увеличена до 12 месяцев.
Шкала HAS-BLED используется для оценки вероятности геморрагических осложнений и выявления модифицируемых факторов риска, но не отменяет показаний к антикоагуляции, определяемых в первую очередь по CHA2DS2-VASc. Низкий риск кровотечения позволяет не сокращать необходимый курс антитромботической терапии. Аспирин в составе тройной терапии обычно назначают только на короткий периоперационный период, поскольку длительное сочетание антикоагулянта с двумя антиагрегантами существенно повышает риск кровотечения; после завершения 6–12-месячного периода обычно оставляют один пероральный антикоагулянт.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная схема | Основная цель | Ориентировочная продолжительность |
|---|---|---|---|
| Период непосредственно после ЧКВ | Пероральный антикоагулянт + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота | Снижение риска тромбоза стента в наиболее уязвимый период | Как можно короче: обычно до нескольких дней, в отдельных случаях до 1 месяца |
| Стабильная стенокардия, плановое неосложнённое ЧКВ | Пероральный антикоагулянт + один ингибитор P2Y12 | Баланс профилактики тромбоза стента и кровотечения | Обычно 6 месяцев |
| Низкий риск кровотечения и повышенный ишемический риск | Та же двойная антитромботическая терапия | Дополнительная защита от инфаркта и позднего тромбоза стента | До 12 месяцев |
| Завершение периода после ЧКВ при стабильном состоянии | Пероральный антикоагулянт без антиагреганта | Профилактика инсульта и системной эмболии при фибрилляции предсердий | Длительно, обычно пожизненно при сохраняющемся показании |
| Высокий риск кровотечения | Сокращение периода комбинированной терапии после оценки риска ишемических событий | Минимизация геморрагических осложнений | Индивидуально; продолжительность может быть короче стандартной |
| Выбор антикоагулянта при неклапанной фибрилляции предсердий | Прямой пероральный антикоагулянт предпочтительнее антагониста витамина K при отсутствии противопоказаний | Эффективная профилактика инсульта при более предсказуемом эффекте | В соответствии с показаниями и функцией почек |
Таким образом, интервал 6–12 месяцев отражает стандартный компромисс между ишемическим и геморрагическим риском после планового ЧКВ. Срок ближе к 6 месяцам выбирают при преобладании риска кровотечения, а ближе к 12 месяцам — при высокой вероятности коронарных ишемических событий и хорошей переносимости лечения. По окончании комбинированного периода антикоагулянт сохраняют для профилактики тромбоэмболий при фибрилляции предсердий.