2) митральным стенозом
3) митральной недостаточностью
4) дефектом межпредсердной перегородки
S-тип гипертрофии правого желудочка — электрокардиографический вариант, при котором преобладают глубокие зубцы S в стандартных и грудных отведениях, нередко формируется комплекс S1S2S3. Такой рисунок особенно характерен для хронического обструктивного заболевания лёгких, прежде всего при развитии лёгочной гипертензии и хронического лёгочного сердца. Важную роль играет вертикальное положение и ротация сердца на фоне эмфиземы, гиперинфляции лёгких и низкого положения диафрагмы.
При ХОБЛ хроническая альвеолярная гипоксия вызывает вазоконстрикцию лёгочных артериол, а разрушение сосудистого русла при эмфиземе повышает лёгочное сосудистое сопротивление. Возникает перегрузка правого желудочка давлением, затем его гипертрофия и дилатация. Электрический вектор деполяризации смещается кзади и вправо, вследствие чего в ряде отведений регистрируются выраженные зубцы S; сопутствующими признаками могут быть отклонение электрической оси вправо, высокий зубец P в нижних отведениях (P pulmonale), признаки перегрузки правого предсердия и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Митральный стеноз также способен приводить к вторичной лёгочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка, но первоначально он обусловлен поражением митрального клапана и перегрузкой левого предсердия. При дефекте межпредсердной перегородки преобладает объёмная перегрузка правых отделов сердца, часто с неполной блокадой правой ножки и картиной rSR′ в V1. Митральная недостаточность преимущественно вызывает объёмную перегрузку левого желудочка и левого предсердия, поэтому S-тип правожелудочковой гипертрофии для неё не является типичным.
| Состояние | Ведущий тип перегрузки | Основной механизм поражения правого желудочка | Типичные ЭКГ-ориентиры |
|---|---|---|---|
| ХОБЛ, эмфизема | Перегрузка давлением | Гипоксия, ремоделирование лёгочных сосудов, повышение лёгочного сосудистого сопротивления | S-тип, вертикальная электрическая ось, P pulmonale, возможная неполная блокада правой ножки |
| Митральный стеноз | Сначала перегрузка левого предсердия, затем давление в малом круге | Посткапиллярная лёгочная гипертензия с вторичной гипертрофией правого желудочка | Признаки увеличения левого предсердия; при поздней стадии — признаки гипертрофии правого желудочка |
| Митральная недостаточность | Объёмная перегрузка левых отделов | Регургитация в левое предсердие; правожелудочковая перегрузка возможна позднее при лёгочной гипертензии | Чаще признаки увеличения левого предсердия и левого желудочка, а не S-тип |
| Дефект межпредсердной перегородки | Объёмная перегрузка правых отделов | Лево-правый сброс и увеличение лёгочного кровотока | Неполная блокада правой ножки, rSR′ в V1, отклонение оси вправо; S-тип не является ведущим |
| Лёгочная артериальная гипертензия | Выраженная перегрузка давлением | Повышение постнагрузки правого желудочка | Высокий R в V1, глубокий S в V5–V6, отклонение оси вправо; возможен переход к дилатации и смешанным изменениям |
| Хроническое лёгочное сердце | Длительная перегрузка правого желудочка | Заболевание лёгких или сосудов малого круга с формированием правожелудочковой недостаточности | S-тип, признаки увеличения правого предсердия, нарушения реполяризации в правых грудных отведениях |
Таким образом, S-тип наиболее связан с хронической бронхолёгочной патологией и эмфизематозной перестройкой грудной клетки. Электрокардиографическая картина не заменяет эхокардиографию, которая оценивает размеры и функцию правого желудочка, давление в лёгочной артерии и степень трикуспидальной регургитации. Для подтверждения причины необходимы спирометрия, оценка газового состава крови и исследование лёгких. Выраженность ЭКГ-признаков следует интерпретировать вместе с клиническими проявлениями хронического лёгочного сердца.