2) триглицеридам
3) липопротеинам высокой плотности
4) липопротеинам низкой плотности (+)
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) играют ведущую причинную роль в развитии атеросклероза, поскольку переносят холестерин из печени к периферическим тканям и способны проникать в субэндотелиальное пространство артерий. При повышенной концентрации частиц, содержащих аполипопротеин B (прежде всего ЛПНП), они задерживаются в интиме сосудистой стенки, подвергаются окислению и другим модификациям, после чего захватываются макрофагами. Формирование пенистых клеток, хроническое воспаление и постепенное накопление липидов приводят к образованию атеросклеротической бляшки.
Атерогенность ЛПНП определяется не только уровнем холестерина ЛПНП, но и числом циркулирующих частиц, длительностью их пребывания в крови и состоянием сосудистой стенки. Частицы ЛПНП содержат один аполипопротеин B100, поэтому показатели аполипопротеина B и холестерина не-ЛПВП могут дополнительно отражать суммарное количество атерогенных липопротеинов, особенно при гипертриглицеридемии, ожирении или сахарном диабете. Снижение холестерина ЛПНП статинами, эзетимибом и при необходимости ингибиторами PCSK9 уменьшает риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта и других атеросклеротических сердечно-сосудистых событий.
Триглицериды сами по себе не являются отдельным классом липопротеинов, а представляют собой транспортируемый ими липид; их повышение часто служит маркером избытка атерогенных частиц, включая липопротеины очень низкой плотности и ремнанты. Липопротеины высокой плотности участвуют в обратном транспорте холестерина, однако низкий уровень ЛПВП не считается самостоятельной терапевтической мишенью, поскольку искусственное повышение ЛПВП не продемонстрировало сопоставимого снижения сердечно-сосудистого риска. Хиломикроны в нативном виде слишком велики для существенного проникновения в артериальную стенку, тогда как их остаточные частицы могут обладать атерогенными свойствами.
| Компонент липидного обмена | Основная функция | Связь с атеросклерозом | Клиническая интерпретация |
|---|---|---|---|
| ЛПНП | Перенос холестерина из печени к тканям | Задержка в интиме, модификация, поглощение макрофагами и образование пенистых клеток | Главная терапевтическая мишень; оцениваются холестерин ЛПНП и, при необходимости, аполипопротеин B |
| Липопротеины, содержащие аполипопротеин B | Транспорт холестерина и триглицеридов | Каждая частица потенциально может задерживаться в сосудистой стенке | Количество частиц может быть лучше отражено уровнем аполипопротеина B или холестерина не-ЛПВП |
| Липопротеины очень низкой плотности и ремнанты | Перенос эндогенных триглицеридов и холестерина | Ремнантные частицы способны проникать в интиму и поддерживать атерогенное воспаление | Особенно значимы при гипертриглицеридемии, метаболическом синдроме и сахарном диабете |
| Хиломикроны | Транспорт пищевых триглицеридов из кишечника | Нативные частицы практически не проникают в сосудистую стенку; атерогенными могут быть их остатки | Выраженное повышение связано прежде всего с риском острого панкреатита |
| ЛПВП | Обратный транспорт холестерина из тканей в печень | Ассоциированы с противовоспалительными и антиатерогенными механизмами, но не являются доказанной мишенью изолированной терапии | Низкий уровень ЛПВП повышает риск как маркер метаболических нарушений |
| Триглицериды | Энергетический субстрат, транспортируемый липопротеинами | Повышение отражает избыток богатых триглицеридами атерогенных частиц и ремнантов | Оцениваются в составе полной липидограммы, а лечение зависит от общего сердечно-сосудистого риска и степени повышения |
Таким образом, атеросклероз следует рассматривать как заболевание, обусловленное накоплением в сосудистой стенке атерогенных аполипопротеин-B-содержащих частиц, среди которых центральное значение имеют ЛПНП. Концентрация холестерина ЛПНП используется для стратификации риска и выбора интенсивности гиполипидемической терапии. Чем выше исходный сердечно-сосудистый риск, тем более низкого целевого уровня ЛПНП необходимо добиваться. Контроль артериального давления, отказ от курения, коррекция питания, массы тела и физической активности усиливают профилактический эффект снижения ЛПНП.