2) Фридерика
3) слабости синусового узла (+)
4) Бругада
Сочетание выраженной синусовой брадикардии, паузы продолжительностью 3,5 секунды и пароксизмальной фибрилляции предсердий соответствует брадиаритмическому варианту дисфункции синусового узла — синдрому тахикардия–брадикардия . Для него характерно чередование угнетения автоматизма синусового узла с предсердными тахиаритмиями: фибрилляцией или трепетанием предсердий, реже предсердной тахикардией. Синусовые паузы могут возникать перед началом тахиаритмии либо после её прекращения вследствие замедленного восстановления функции водителя ритма.
Патофизиологической основой служат дегенеративно-фиброзные изменения синусового узла и окружающего предсердного миокарда. Они одновременно нарушают образование и проведение синусового импульса и создают субстрат для электрической неоднородности предсердий, способствующей фибрилляции. Пауза более 3 секунд рассматривается как значимый электрокардиографический признак, однако клиническое решение зависит от связи с обмороком, пресинкопе, слабостью или другими симптомами гипоперфузии, а также от исключения лекарственных и метаболических причин брадикардии.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Отличие от дисфункции синусового узла |
|---|---|---|
| Синдром слабости синусового узла | Синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада, паузы, хронотропная недостаточность | Нарушение образования или выхода импульса непосредственно из синусового узла |
| Синдром тахикардия–брадикардия | Чередование брадикардии и пароксизмов фибрилляции, трепетания предсердий или предсердной тахикардии | Является клинической формой дисфункции синусового узла |
| Полная атриовентрикулярная блокада при фибрилляции предсердий | Редкий регулярный желудочковый ритм на фоне отсутствия зубцов P и наличия волн фибрилляции | Источник брадикардии — блокада проведения через АВ-соединение, а не угнетение синусового узла |
| Синдром удлинённого интервала QT | Увеличение QTc, полиморфная желудочковая тахикардия типа torsades de pointes, синкопальные состояния | Ведущим механизмом является нарушение реполяризации желудочков |
| Синдром Бругада | Подъём сегмента ST в правых грудных отведениях V1–V3, риск полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков | Не характеризуется типичным сочетанием синусовых пауз и предсердных тахиаритмий |
| Лекарственно-индуцированная брадикардия | Связь с β-адреноблокаторами, верапамилом, дилтиаземом, дигоксином или антиаритмическими препаратами | Может быть обратимой после отмены или коррекции дозы препарата |
Для подтверждения диагноза применяют стандартную ЭКГ, суточное или более длительное мониторирование ритма, а при редких симптомах — имплантируемый петлевой регистратор. Необходимо оценить функцию щитовидной железы, электролитный состав крови, влияние лекарственных препаратов и наличие обструктивного апноэ сна. При симптомной документированной брадикардии основным методом лечения является постоянная электрокардиостимуляция; после защиты от критических пауз становится безопаснее проводить терапию сопутствующей фибрилляции предсердий. Антикоагулянтная профилактика инсульта определяется риском тромбоэмболических осложнений, а не фактом имплантации электрокардиостимулятора.