2) оценки сократительной способности левого желудочка
3) подтверждения наличия тромбов в полости левого предсердия
4) исключения наличия тромбов в полости левого предсердия (+)
При длительной или неизвестной продолжительности фибрилляции предсердий восстановление синусового ритма может вызвать системную тромбоэмболию, прежде всего ишемический инсульт. Основным источником эмболов является ушко левого предсердия, где из-за утраты эффективного сокращения предсердий, замедления кровотока и эндотелиальной дисфункции формируются тромбы. Чреспищеводная эхокардиография обладает высокой диагностической ценностью для их выявления, поэтому плановая кардиоверсия по ускоренной стратегии допустима только после исключения внутрипредсердного тромбоза.
Если тромб в левом предсердии или его ушке обнаружен, кардиоверсию откладывают и назначают терапевтическую антикоагуляцию с последующим повторным визуализирующим исследованием. Проведение процедуры при наличии тромба опасно его фрагментацией вследствие возобновления механической активности предсердий и изменения внутрипредсердной гемодинамики. Изучение анатомии ушка и оценка сократимости левого желудочка важны для общей тактики лечения, но сами по себе не подтверждают безопасность восстановления ритма.
Даже при отсутствии тромба по данным чреспищеводной эхокардиографии антикоагулянт должен быть назначен до кардиоверсии и обычно продолжен не менее четырёх недель после неё. Это обусловлено феноменом оглушения предсердий: электрический синусовый ритм восстанавливается сразу, тогда как механическая сократимость предсердий нормализуется постепенно, поэтому временно сохраняются стаз крови и риск образования нового тромба. Дальнейшая продолжительность антикоагуляции определяется индивидуальным риском инсульта, а не только фактом успешного восстановления ритма.
| Клиническая ситуация | Результат обследования | Тактика |
|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий длительной или неизвестной давности | Чреспищеводная эхокардиография не выполнена | Предварительная терапевтическая антикоагуляция перед плановой кардиоверсией |
| Ускоренная подготовка к кардиоверсии | Тромб в левом предсердии и его ушке не выявлен | Кардиоверсия возможна при обеспеченной периоперационной антикоагуляции |
| Выявленный внутрипредсердный тромб | Эхоплотное образование, соответствующее тромботическим массам | Кардиоверсия противопоказана; необходимы антикоагуляция и повторная визуализация |
| Спонтанное эхоконтрастирование | Дымообразное движение крови вследствие выраженного стаза | Признак повышенного тромбоэмболического риска, требующий осторожной оценки тактики |
| После успешной кардиоверсии | Синусовый ритм восстановлен, возможна механическая дисфункция предсердий | Продолжение антикоагуляции не менее четырёх недель |
| Высокий долгосрочный риск инсульта | Наличие клинических факторов тромбоэмболии | Длительная антикоагуляция независимо от сохранения синусового ритма |
Таким образом, решающим условием эхокардиографически контролируемой кардиоверсии является отсутствие тромботических масс в левом предсердии, особенно в его ушке. Чреспищеводное исследование позволяет сократить период ожидания перед процедурой, но не отменяет применения антикоагулянта. При выявлении тромба восстановление ритма переносят до его разрешения. Оценка риска тромбоэмболии должна продолжаться и после успешной кардиоверсии.