2) почечной недостаточности
3) декомпенсированного СД 2 типа (+)
4) окклюзии желчевыводящих путей
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП, VLDL) транспортируют эндогенные триглицериды из печени в периферические ткани. При декомпенсации сахарного диабета 2 типа выраженная инсулинорезистентность и относительная недостаточность инсулина активируют гормончувствительную липазу в жировой ткани. Усиливается липолиз, в печень поступает избыток свободных жирных кислот, которые реэтерифицируются в триглицериды и секретируются в составе ЛПОНП.
Одновременно при инсулиновой недостаточности снижается активность липопротеинлипазы — фермента, обеспечивающего гидролиз триглицеридов ЛПОНП и их превращение в липопротеины промежуточной плотности. Поэтому повышаются концентрация ЛПОНП и уровень триглицеридов, нередко формируется типичная диабетическая атерогенная триада: гипертриглицеридемия, снижение холестерина липопротеинов высокой плотности и увеличение доли мелких плотных частиц ЛПНП.
При гипотиреозе более характерно накопление ЛПНП вследствие замедленного клиренса холестерина, а при холестазе — выраженная гиперхолестеринемия с появлением аномальной липопротеиновой частицы Lp-X. Хроническая почечная недостаточность также может сопровождаться повышением триглицеридов из-за снижения катаболизма ЛПОНП, однако сочетание выраженной гипергликемии и инсулинорезистентности делает декомпенсированный сахарный диабет 2 типа наиболее характерной причиной данного изменения.
| Состояние | Основной механизм дислипидемии | Преимущественные изменения липидов | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Декомпенсированный сахарный диабет 2 типа | Инсулинорезистентность, усиление липолиза, поступление свободных жирных кислот в печень, гиперпродукция ЛПОНП и снижение активности липопротеинлипазы | Повышение триглицеридов и ЛПОНП, снижение ЛПВП, увеличение мелких плотных ЛПНП | Гипергликемия, повышенный HbA1c, абдоминальное ожирение; липидные нарушения уменьшаются при коррекции углеводного обмена |
| Гипотиреоз | Снижение экспрессии печёночных рецепторов к ЛПНП и замедление их клиренса | Преимущественное повышение холестерина ЛПНП и общего холестерина; триглицериды могут увеличиваться умеренно | Повышение ТТГ, снижение свободного тироксина, сухость кожи, зябкость, брадикардия, увеличение массы тела |
| Хроническая почечная недостаточность | Снижение катаболизма триглицеридсодержащих частиц и активности липопротеинлипазы, влияние уремии и белково-энергетических нарушений | Гипертриглицеридемия, повышение ремнантных частиц, часто снижение ЛПВП | Снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации, альбуминурия, анемия и другие признаки хронической болезни почек |
| Нефротический синдром | Компенсаторное усиление синтеза липопротеинов печенью на фоне гипоальбуминемии | Выраженная гиперхолестеринемия, повышение ЛПНП и ЛПОНП, возможна гипертриглицеридемия | Массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отёки; выраженность липидных нарушений коррелирует с потерей белка |
| Окклюзия желчевыводящих путей | Нарушение экскреции холестерина и желчных кислот, появление Lp-X | Значительное повышение общего холестерина и холестерина не-ЛПВП, обычно без ведущей гиперпродукции ЛПОНП | Повышение прямого билирубина и щелочной фосфатазы, кожный зуд, желтуха, расширение желчных протоков |
| Лабораторная оценка ЛПОНП | ЛПОНП оценивают непосредственно либо расчётно как часть триглицеридсодержащих липопротеинов | При соблюдении условий голодания: холестерин ЛПОНП приблизительно равен триглицеридам, делённым на 2,2 при единицах ммоль/л | Формула ненадёжна при триглицеридах 4,5 ммоль/л и выше; в таких случаях предпочтительны прямое измерение, холестерин не-ЛПВП и аполипопротеин B |
Выраженная гипертриглицеридемия при декомпенсации диабета является следствием сочетания повышенного поступления жирных кислот в печень и нарушенного периферического клиренса ЛПОНП. В первую очередь необходимо оценить гликемию, HbA1c, триглицериды, холестерин не-ЛПВП и функцию почек, а также исключить гипотиреоз и холестаз. Основой коррекции служат восстановление контроля углеводного обмена, снижение массы тела и ограничение простых углеводов и алкоголя; при значительной гипертриглицеридемии дополнительно рассматривается медикаментозная терапия. При уровнях триглицеридов около 10 ммоль/л и выше возрастает риск острого панкреатита, что требует неотложной оценки и более интенсивного лечения.