2) алкалоз и ацидоз
3) дегидратацию и ацидоз
4) дегидратацию и гипергидратацию (+)
Дисгидрии — это нарушения водного обмена, при которых изменяется общее количество воды в организме и её распределение между внутриклеточным и внеклеточным секторами. Поэтому их принципиально разделяют на два противоположных состояния: дегидратацию, то есть дефицит воды, и гипергидратацию — её избыток. Ацидоз и алкалоз относятся к нарушениям кислотно-основного состояния и не являются основными формами дисгидрии, хотя могут сопутствовать ей.
Дальнейшая классификация проводится с учётом соотношения потерь или задержки воды и электролитов, прежде всего натрия. Выделяют изотонические, гипотонические и гипертонические варианты. Ориентировочными критериями служат концентрация натрия в плазме и её осмоляльность: в норме натрий составляет около 135–145 ммоль/л, осмоляльность плазмы — примерно 275–295 мОсм/кг. Изменение осмоляльности определяет перемещение воды между компартментами и выраженность внутриклеточного, особенно церебрального, отёка или обезвоживания.
Диагностика включает оценку динамики массы тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений, состояния слизистых и кожи, диуреза, центрального или периферического кровенаполнения, а также лабораторное исследование натрия, осмоляльности крови и мочи. Лечение направлено на восполнение дефицита либо удаление избытка воды и электролитов с учётом типа дисгидрии; коррекция натриемии должна проводиться постепенно, поскольку её быстрое изменение может вызвать осмотическое повреждение мозга.
| Вариант | Натрий и осмоляльность плазмы | Механизм и типичные признаки |
|---|---|---|
| Изотоническая дегидратация | Na+ 135–145 ммоль/л; осмоляльность 275–295 мОсм/кг | Вода и натрий теряются примерно пропорционально; уменьшается объём внеклеточной жидкости, появляются гипотензия, тахикардия, сухость слизистых. |
| Гипотоническая дегидратация | Na+ <135 ммоль/л; осмоляльность <275 мОсм/кг | Потеря натрия преобладает над потерей воды; характерна для терапии диуретиками, надпочечниковой недостаточности и почечных солевых потерь. |
| Гипертоническая дегидратация | Na+ >145 ммоль/л; осмоляльность >295 мОсм/кг | Потеря воды превышает потерю натрия; возможны лихорадка, интенсивное потоотделение, несахарный диабет, жажда и неврологические симптомы. |
| Изотоническая гипергидратация | Na+ и осмоляльность обычно в пределах нормы | Задержка воды и натрия происходит примерно пропорционально; наблюдаются увеличение массы тела, периферические отёки, иногда отёк лёгких при сердечной или почечной недостаточности. |
| Гипотоническая гипергидратация | Na+ <135 ммоль/л; осмоляльность <275 мОсм/кг | Избыток свободной воды; типичен для синдрома неадекватной секреции АДГ и чрезмерного введения гипотонических растворов; опасна гипонатриемической энцефалопатией. |
| Гипертоническая гипергидратация | Na+ >145 ммоль/л; осмоляльность >295 мОсм/кг | Поступление или задержка натрия преобладает над поступлением воды, например при избыточном введении гипертонических растворов; возможны жажда, отёки и неврологические расстройства. |
Таким образом, правильная классификация дисгидрий основывается на направлении изменения водного баланса: уменьшении или увеличении общего содержания воды. Оценка только наличия отёков или сухости недостаточна, поскольку клиническая картина зависит также от натриевого и осмотического статуса. Для выбора инфузионной терапии необходимо одновременно учитывать объём циркулирующей жидкости, натриемию, осмоляльность и функцию почек.