2) связанного билирубина
3) прямого билирубина и повышения стеркобилина в кале
4) непрямого билирубина и увеличения стеркобилина в кале (+)
Надпечёночная желтуха обычно имеет гемолитическое происхождение: усиленный распад эритроцитов приводит к избыточному образованию неконъюгированного (непрямого) билирубина. Печень не успевает связать весь поступающий пигмент с глюкуроновой кислотой, поэтому в крови преимущественно повышается фракция непрямого билирубина. Связанный с альбумином неконъюгированный билирубин не фильтруется через почки, вследствие чего билирубинурия для этого варианта желтухи нехарактерна.
В кишечнике образуется больше билирубина, поступающего с желчью, поэтому увеличивается продукция стеркобилина и кал приобретает более тёмную окраску. Одновременно обычно повышается содержание уробилиногена в моче, но сама моча не содержит значимого количества билирубина. Именно сочетание неконъюгированной гипербилирубинемии с усиленным образованием стеркобилина наиболее соответствует надпечёночной, или гемолитической, желтухе; изолированное повышение общего билирубина недостаточно специфично.
| Вариант желтухи | Преимущественная фракция билирубина | Билирубин в моче | Уробилиноген и стеркобилин | Ферментные показатели и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Надпечёночная, гемолитическая | Непрямой билирубин | Отсутствует, так как билирубин связан с альбумином | Уробилиноген мочи и стеркобилин кала повышены | Признаки гемолиза: ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина, повышение ЛДГ; АЛТ, АСТ, ЩФ обычно без существенных изменений |
| Паренхиматозная, гепатоцеллюлярная | Смешанное повышение, часто с увеличением обеих фракций | Присутствует при повышении конъюгированного билирубина | Уробилиноген может повышаться; стеркобилин вариабелен | Повышение АЛТ и АСТ, возможное нарушение синтетической функции печени |
| Подпечёночная, холестатическая | Прямой билирубин | Выраженная билирубинурия, моча тёмная | Стеркобилин резко снижен или отсутствует, кал ахоличный | Значительное повышение ЩФ и ГГТ, возможны расширение желчных протоков и кожный зуд |
| Синдром Жильбера | Умеренное изолированное повышение непрямого билирубина | Отсутствует | Обычно без существенных изменений | Печёночные ферменты и показатели гемолиза нормальны; провоцируется голоданием, стрессом, инфекцией |
| Синдром Криглера—Найяра | Выраженное повышение непрямого билирубина вследствие дефекта конъюгации | Отсутствует | Специфических признаков усиленного гемолиза нет | Наследственное состояние; при тяжёлых формах высок риск билирубиновой энцефалопатии |
| Неэффективный эритропоэз | Преимущественно непрямой билирубин | Обычно отсутствует | Может увеличиваться вследствие усиленного распада эритроидных клеток | Сочетается с анемией и признаками внутрикостномозгового разрушения эритроидных предшественников |
Для подтверждения гемолитического механизма оценивают общий анализ крови с ретикулоцитами, ЛДГ, гаптоглобин и мазок периферической крови. Важным отличительным признаком является отсутствие билирубинурии при наличии повышенного уробилиногена. Снижение гаптоглобина и ретикулоцитоз поддерживают диагноз гемолиза, тогда как выраженное повышение ЩФ и наличие ахоличного кала указывают на холестаз. Таким образом, сочетание непрямой гипербилирубинемии и усиленного образования стеркобилина отражает избыток распада гемоглобина и соответствует надпечёночной желтухе.