2) преобладание красного (кроветворного) над жировым костным мозгом
3) нормальное соотношение красного и жирового костного мозга
4) лейко-эритробластический индекс более 20
Аплазия костномозгового кроветворения является ключевым морфологическим признаком апластической анемии. При трепанобиопсии выявляют выраженную гипоцеллюлярность костного мозга с замещением кроветворной ткани жировой, резким уменьшением числа гранулоцитарных, эритроидных и мегакариоцитарных клеток, без признаков опухолевой инфильтрации. Основой патогенеза чаще служит иммунное повреждение гемопоэтических стволовых и прогениторных клеток, реже — токсическое, лекарственное, радиационное или вирус-индуцированное воздействие.
Преобладание красного костного мозга над жировым для апластической анемии нехарактерно: оно свидетельствовало бы о сохранённой или усиленной продукции клеток крови. Нормальное соотношение кроветворной и жировой ткани также не соответствует аплазии. Лейкоэритробластический индекс более 20 не является самостоятельным диагностическим критерием апластической анемии и при резко обеднённом пунктате может быть методически ненадёжным; решающее значение имеют общая клеточность и морфологическая оценка костного мозга.
В периферической крови обычно обнаруживают панцитопению, ретикулоцитопению и отсутствие признаков выраженной регенераторной реакции. При тяжёлой апластической анемии клеточность костного мозга составляет менее 25% либо 25–50% при содержании гемопоэтических клеток менее 30%, а также выявляются как минимум два критерия: абсолютное число нейтрофилов менее 0,5 × 109/л, тромбоциты менее 20 × 109/л или ретикулоциты менее 20 × 109/л.
| Признак | Апластическая анемия | Гипопластический миелодиспластический синдром | Острый лейкоз | Миелофиброз |
|---|---|---|---|---|
| Клеточность костного мозга | Резко снижена, выраженная гипоцеллюлярность | Снижена или нормальна | Чаще повышена, при гипопластическом варианте может быть снижена | Вариабельна; оценка затруднена фиброзом |
| Соотношение кроветворной и жировой ткани | Жировая ткань преобладает, кроветворная резко уменьшена | Жировая ткань может преобладать, присутствуют диспластические изменения | Кроветворная ткань замещается бластными клетками | Замещение фиброзной тканью, возможна остеосклеротическая перестройка |
| Мегакариоциты | Резко уменьшены или отсутствуют | Могут быть диспластичными, количество вариабельно | Нормальные формы вытесняются бластами | Атипичные мегакариоциты, часто кластерно расположенные |
| Бласты и дисплазия | Нет значимого увеличения бластов и выраженной дисплазии | Дисплазия одной или нескольких линий, возможны клональные цитогенетические изменения | Бласты обычно составляют 20% и более | Бластная трансформация возможна на поздних стадиях |
| Периферическая кровь | Панцитопения, выраженная ретикулоцитопения | Цитопении с морфологическими признаками дисплазии | Цитопении, циркулирующие бласты возможны | Анемия, лейкоэритробластоз, дакриоциты, нередко лейкоцитоз или тромбоцитоз |
| Трепанобиопсия | Диффузная гипоцеллюлярность без инфильтрации и выраженного фиброза | Гипоцеллюлярность с дисплазией и признаками клональности | Инфильтрация бластными клетками | Ретикуло- и коллагеновый фиброз различной степени |
| Диагностический принцип | Подтвердить аплазию и исключить другие причины панцитопении | Подтвердить миелодисплазию и клональные изменения | Подтвердить бластную пролиферацию и иммунофенотип | Подтвердить фиброз и характер мегакариоцитарной пролиферации |
Для подтверждения апластической анемии предпочтительна трепанобиопсия, поскольку аспирационный материал нередко оказывается скудным или неинформативным. Дифференциальная диагностика включает гипопластический миелодиспластический синдром, острый лейкоз, инфильтративные процессы, дефицит витамина B12 и фолатов, пароксизмальную ночную гемоглобинурию и лекарственные поражения. Определение тяжести заболевания необходимо для выбора лечения: применяются трансплантация гемопоэтических стволовых клеток или иммуносупрессивная терапия.