2) антифосфолипидный синдром (+)
3) иммунная тромбоцитопения
4) болезнь Виллебранда
Антифосфолипидный синдром (АФС) является приобретённой аутоиммунной тромбофилией и признанной причиной привычного невынашивания беременности. Антифосфолипидные антитела активируют эндотелий, тромбоциты, систему комплемента и тканевой фактор, что вызывает микротромбозы в сосудах плаценты, нарушение маточно-плацентарного кровотока и плацентарную недостаточность. Следствием могут быть повторные ранние потери беременности, внутриутробная гибель плода, задержка его роста, тяжёлая преэклампсия и преждевременные роды.
Для акушерского АФС учитывают клинические события и стойкую лабораторную позитивность. К клиническим критериям относят три и более последовательных самопроизвольных выкидыша до 10 недель после исключения анатомических, гормональных и хромосомных причин, необъяснимую гибель морфологически нормального плода после 10 недель, а также преждевременные роды до 34 недель вследствие преэклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности. Лабораторное подтверждение включает выявление волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину или антител к β2-гликопротеину I; положительный результат должен сохраняться при повторном исследовании с интервалом не менее 12 недель.
Изолированные геморрагические заболевания, иммунная тромбоцитопения и болезнь Виллебранда преимущественно обусловливают кровоточивость, но не являются типичными причинами повторных потерь беременности. При них оценивают количество тромбоцитов, активность фактора Виллебранда, фактор VIII и показатели коагулограммы, тогда как при подозрении на АФС ключевое значение имеют специализированные иммунологические тесты и подтверждение персистенции антител.
| Состояние или признак | Основной патогенетический механизм | Типичные клинические проявления | Лабораторные ориентиры | Связь с привычным невынашиванием |
|---|---|---|---|---|
| Антифосфолипидный синдром | Аутоантитела вызывают эндотелиальную активацию, тромбообразование и воспалительное повреждение плаценты | Повторные потери, поздняя гибель плода, преэклампсия, задержка роста плода, венозные или артериальные тромбозы | Волчаночный антикоагулянт, анти-кардиолипиновые антитела, анти-β2-гликопротеин I; подтверждение через ≥12 недель | Установленная причина акушерских осложнений и привычной потери беременности |
| Акушерский критерий АФС | Плацентарная тромботическая васкулопатия и недостаточность плацентарного кровотока | ≥3 последовательных выкидыша до 10 недель, гибель плода после 10 недель или преждевременные роды до 34 недель по плацентарным причинам | Клинический критерий должен сочетаться с одним из стойких лабораторных критериев | Используется для классификации и подтверждения связи АФС с репродуктивными потерями |
| Иммунная тромбоцитопения | Иммунное разрушение тромбоцитов и нарушение их продукции | Петехии, экхимозы, носовые и маточные кровотечения; обычно отсутствуют тромбозы | Изолированное снижение числа тромбоцитов при исключении других причин тромбоцитопении | Не является типичной причиной привычного невынашивания; основной риск связан с кровотечением у матери и новорождённого |
| Болезнь Виллебранда | Дефицит или функциональная неполноценность фактора Виллебранда с нарушением адгезии тромбоцитов | Кожные и слизистые кровотечения, меноррагии, послеродовые кровотечения | Снижение антигена и/или активности фактора Виллебранда, иногда снижение фактора VIII | Обычно не вызывает повторных потерь беременности; кровоточивость может усиливаться после родов |
| Наследственные коагулопатии | Дефицит факторов свертывания с нарушением образования фибрина | Гематомы, гемартрозы, длительные кровотечения после вмешательств | Удлинение АЧТВ или протромбинового времени в зависимости от дефицитного фактора | Не относятся к ведущим причинам привычного невынашивания |
| Временная положительная реакция на антифосфолипидные антитела | Неспецифическая или транзиторная продукция антител, например при инфекции или приёме лекарств | Может отсутствовать клиническая симптоматика и тромбозы | Однократное выявление антител не подтверждает АФС; требуется повторный анализ через ≥12 недель | Не позволяет объяснить невынашивание без соответствующего клинического критерия и стойкой позитивности |
При подтверждённом акушерском АФС обычно применяют низкие дозы ацетилсалициловой кислоты в сочетании с профилактическими дозами низкомолекулярного гепарина во время беременности. При наличии перенесённого тромбоза необходима лечебная, а не профилактическая интенсивность антикоагуляции. АФС может быть первичным или ассоциированным с системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями. Тактика ведения должна включать контроль тромбоцитов, состояния плаценты, роста плода и признаков преэклампсии.