2) лимфатическую систему
3) слюну
4) кровь
После захвата гепатоцитами неконъюгированный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой при участии УДФ-глюкуронилтрансферазы. Образующийся конъюгированный билирубин становится водорастворимым и активно транспортируется через каналикулярную мембрану гепатоцита преимущественно белком MRP2 в просвет желчных капилляров. Далее он перемещается по внутрипечёночным и внепечёночным желчным протокам в составе желчи и поступает в двенадцатиперстную кишку.
Именно поэтому конъюгированный билирубин физиологически направляется в желчевыводящие пути, а не секретируется непосредственно в лимфу или слюну. При нарушении желчеоттока либо повреждении гепатоцитов он может поступать обратно в кровь; благодаря водорастворимости такой билирубин фильтруется почками и появляется в моче. Наличие билирубина в моче является признаком конъюгированной гипербилирубинемии и помогает отличать холестатические и паренхиматозные желтухи от преимущественно гемолитической.
В кишечнике конъюгированный билирубин под действием микробиоты превращается в уробилиноген, часть которого окисляется до стеркобилина и определяет коричневую окраску кала. При полной обструкции желчных протоков поступление билирубина в кишечник прекращается, что приводит к ахоличному калу и снижению или отсутствию уробилиногена в моче. Таким образом, путь экскреции билирубина и его физико-химические свойства имеют важное диагностическое значение.
| Признак | Неконъюгированный билирубин | Конъюгированный билирубин |
|---|---|---|
| Образование | Возникает при распаде гема, главным образом гемоглобина эритроцитов | Формируется в гепатоцитах после присоединения глюкуроновой кислоты |
| Растворимость | Липофильный, в плазме транспортируется в комплексе с альбумином | Водорастворимый, способен циркулировать в плазме в свободной форме |
| Основной путь выведения | Поступает в печень для последующей конъюгации | Секретируется в желчные капилляры и далее проходит по желчевыводящим путям |
| Обнаружение в моче | Не определяется, поскольку связанный с альбумином пигмент не фильтруется клубочками | Появляется при повышении концентрации в крови, особенно при холестазе и гепатоцеллюлярном поражении |
| Типичная причина повышения | Гемолиз, нарушение захвата или конъюгации билирубина | Обструкция желчных протоков, холестаз, вирусный или токсический гепатит |
| Изменения кала | При гемолизе возможно усиление образования стеркобилина и более тёмный кал | При прекращении поступления желчи в кишечник возникает гипохоличный или ахоличный кал |
| Диагностическая характеристика | Преобладание этой фракции характерно для неконъюгированной гипербилирубинемии | Преобладание этой фракции указывает на конъюгированную гипербилирубинемию и возможный холестатический синдром |
Конъюгация является необходимым этапом подготовки билирубина к экскреции из организма. Ключевым транспортным барьером служит каналикулярная мембрана гепатоцита, где осуществляется активный перенос пигмента в желчь. В лабораторной диагностике оценивают общий билирубин и его фракции, одновременно учитывая активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и трансаминаз. Сочетание этих показателей позволяет отличить механический холестаз от преимущественно паренхиматозного или гемолитического поражения.