2) гипокалиемии
3) истерии
4) сахарном диабете (+)
Сахарный диабет может приводить к метаболическому ацидозу прежде всего при диабетическом кетоацидозе — остром осложнении абсолютного или относительного дефицита инсулина. Недостаток инсулина активирует липолиз, в результате чего в печени образуются кетоновые тела: β-гидроксибутират и ацетоацетат. Их накопление снижает концентрацию бикарбоната и pH крови, формируя метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей; гипергликемия вызывает осмотический диурез, обезвоживание и усугубляет расстройства электролитного состава.
Для диабетического кетоацидоза характерны гипергликемия или наличие диагностированного диабета, кетонемия и ацидемия: обычно pH <7,30 и/или концентрация бикарбоната <18 ммоль/л. Компенсаторно возникает глубокое частое дыхание Куссмауля, направленное на снижение PaCO2; возможен запах ацетона изо рта, нарушение сознания и выраженная дегидратация. Общий запас калия в организме при этом снижен, хотя сывороточная концентрация может быть нормальной или повышенной вследствие перемещения калия из клеток при ацидозе и дефиците инсулина.
Другие приведённые состояния имеют иное первичное нарушение кислотно-основного равновесия. Потеря желудочного содержимого при стенозе привратника вызывает гипохлоремический метаболический алкалоз, гипокалиемия чаще сопровождает алкалоз или является следствием потерь калия, а гипервентиляция при истерии или панической реакции приводит к респираторному алкалозу.
| Состояние | Первичное нарушение | Основной механизм | Типичные лабораторные признаки |
|---|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Метаболический ацидоз с высокой анионной разницей | Дефицит инсулина, липолиз и накопление кетоновых тел | Снижение pH и HCO3−, кетонемия, гипергликемия, компенсаторное снижение PaCO2 |
| Лактацидоз | Метаболический ацидоз с высокой анионной разницей | Накопление лактата при тканевой гипоперфузии, гипоксии или нарушении его утилизации | Повышение лактата, снижение pH и бикарбоната |
| Почечная недостаточность | Метаболический ацидоз | Снижение экскреции ионов водорода и образования аммония | Снижение HCO3−, при прогрессировании — увеличение анионной разницы |
| Диарея | Гиперхлоремический метаболический ацидоз | Потеря бикарбоната через кишечник | Снижение HCO3− при относительно высоком хлориде, анионная разница обычно нормальная |
| Стеноз привратника и многократная рвота | Гипохлоремический метаболический алкалоз | Потеря соляной кислоты желудочного сока и объёмное сокращение | Повышение pH и HCO3−, часто гипокалиемия |
| Паническая гипервентиляция | Острый респираторный алкалоз | Избыточное выведение CO2 при учащённом дыхании | Снижение PaCO2 и повышение pH; бикарбонат снижается преимущественно при длительном течении |
При подозрении на диабетический кетоацидоз оценивают газовый состав крови, электролиты, глюкозу, β-гидроксибутират и анионную разницу. Лечение включает внутривенное восполнение жидкости, введение инсулина и коррекцию калия с обязательным поиском провоцирующей причины. При выраженной гипокалиемии инсулинотерапию начинают после первичной коррекции калия, поскольку инсулин усилит его внутриклеточный переход. Динамический контроль pH, бикарбоната, калия, глюкозы и кетонов необходим для оценки разрешения кетоацидоза.