2) аплазия
3) мембранопатия (+)
4) иммунная анемия
Наследственная гемолитическая анемия может быть обусловлена дефектом мембраны эритроцита — мембранопатией. Наиболее типичный пример — наследственный сфероцитоз, при котором мутации генов спектрина, анкирина, белка полосы 3 или белка 4.2 нарушают связь цитоскелета с липидным бислоем. Эритроцит теряет часть мембраны, приобретает сферическую форму, становится менее деформируемым и разрушается преимущественно в селезёнке.
Для мембранопатий характерны хронический внесосудистый гемолиз, ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и активности лактатдегидрогеназы, снижение концентрации гаптоглобина. При наследственном сфероцитозе в мазке крови выявляются сфероциты, обычно отсутствует выраженная центральная зона просветления; прямая антиглобулиновая проба отрицательна. Диагноз подтверждают исследованием связывания эозин-5-малеимида методом проточной цитометрии, а осмотическая резистентность эритроцитов может использоваться как дополнительный тест.
Аплазия относится к недостаточности кроветворения и сопровождается снижением продукции клеток крови, а не их ускоренным разрушением. Иммунные гемолитические анемии являются приобретёнными и связаны с антителами против эритроцитарных антигенов; для них более характерна положительная прямая антиглобулиновая проба. Таким образом, именно мембранопатия соответствует наследственной природе и патогенезу данной группы гемолитических анемий.
| Группа анемий | Основной механизм | Типичные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Мембранопатии | Дефект белков мембраны и цитоскелета эритроцита | Сфероцитоз или эллиптоцитоз, хронический внесосудистый гемолиз, спленомегалия | Эозин-5-малеиминовый тест, мазок крови, отрицательная прямая антиглобулиновая проба |
| Энзимопатии | Нарушение эритроцитарного метаболизма и защиты от окислительного стресса | Приступы гемолиза после инфекций или лекарств, укушенные эритроциты, тельца Гейнца | Определение активности Г6ФД, пируваткиназы и других ферментов с учётом возможного ложнонормального результата в ретикулоцитозе |
| Гемоглобинопатии | Структурный дефект гемоглобина или нарушение синтеза его цепей | Микроцитоз, мишеневидные эритроциты, хронический гемолиз или неэффективный эритропоэз | Электрофорез или высокоэффективная жидкостная хроматография гемоглобина, молекулярно-генетическое исследование |
| Иммунные гемолитические анемии | Антитела и/или компоненты комплемента повреждают эритроциты | Приобретённое течение, возможная связь с инфекцией, лекарствами или аутоиммунным заболеванием | Положительная прямая антиглобулиновая проба в большинстве случаев |
| Апластическая анемия | Недостаточность или повреждение стволовых клеток костного мозга | Панцитопения, выраженное уменьшение клеточности костного мозга, отсутствие обязательного гемолиза | Миелограмма и трепанобиопсия: гипоклеточный костный мозг |
| Метаплазия | Замещение одного типа дифференцированной ткани другим | Не является самостоятельной классификационной группой гемолитических анемий | Не объясняет наследственный дефект эритроцитарной мембраны или ускоренное разрушение эритроцитов |
Выраженность гемолиза при мембранопатиях варьирует от компенсированного состояния до тяжёлой анемии с желчнокаменной болезнью и гемолитическими кризами. Лечение включает наблюдение, коррекцию дефицита фолатов и терапию осложнений; при тяжёлом наследственном сфероцитозе у тщательно отобранных пациентов рассматривают спленэктомию. Перед удалением селезёнки необходима вакцинация против пневмококка, менингококка и гемофильной инфекции. Верификация диагноза особенно важна для исключения иммунного гемолиза и выбора безопасной тактики лечения.