2) цинк (+)
3) кадмий
4) алюминий
Из перечисленных веществ цинк в используемой нутритивной классификации рассматривается как основной функциональный антагонист витамина B9. Антагонистический эффект связывают прежде всего с избыточным поступлением цинка: при нарушении соотношения микроэлементов могут изменяться связывание фолатов в кишечнике, их транспорт и последующая утилизация. Физиологические количества цинка необходимы для нормального обмена веществ, поэтому клинически значимое снижение обеспеченности фолатом возникает главным образом при длительном дисбалансе или передозировке препаратов цинка.
Витамин B9 участвует в образовании тетрагидрофолатных коферментов, переносящих одноуглеродные фрагменты. Они необходимы для синтеза пуриновых оснований, тимидилата и регенерации метионина из гомоцистеина. Снижение доступности фолата нарушает синтез ДНК и приводит к мегалобластному кроветворению: в общем анализе крови выявляются макроцитоз, макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов и нередко панцитопения; характерно повышение концентрации гомоцистеина при нормальном уровне метилмалоновой кислоты.
Железо не является специфическим антагонистом фолатов, а кадмий и алюминий вызывают преимущественно неспецифическую токсичность и нарушение функций различных органов. В фармакологической классификации прямыми антагонистами B9 считаются метотрексат и аминоптерин, ингибирующие дигидрофолатредуктазу, а также триметоприм и пириметамин, преимущественно подавляющие этот фермент у микроорганизмов или паразитов. Поэтому ответ цинк следует понимать как указание на нутритивный, а не классический лекарственный антифолат.
| Фактор | Тип взаимодействия с фолатным обменом | Основной механизм или клиническое значение | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Цинк | Нутритивный функциональный антагонист при избытке | Снижение биодоступности и нарушения транспорта или утилизации фолатов при дисбалансе микроэлементов | Макроцитарная анемия, гиперсегментация нейтрофилов, высокий гомоцистеин, нормальная метилмалоновая кислота |
| Железо | Не является специфическим антагонистом B9 | Дефицит железа нарушает синтез гемоглобина, но не блокирует фолатный цикл | Микроцитоз, гипохромия, снижение ферритина и насыщения трансферрина |
| Кадмий | Общетоксическое действие | Оксидативный стресс, поражение почек и нарушение работы ферментов; специфической блокады фолатного обмена нет | Признаки токсического воздействия, тубулярной дисфункции, возможная анемия неспецифического характера |
| Алюминий | Общетоксическое действие | Накопление при почечной недостаточности, поражение костной и нервной ткани; прямого антифолатного эффекта не имеет | Повышение алюминия в особых клинических ситуациях, костные и неврологические проявления |
| Метотрексат, аминоптерин | Прямые лекарственные антагонисты фолата | Ингибирование дигидрофолатредуктазы и истощение восстановленных форм тетрагидрофолата | Мегалобластная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, мукозит; возможна необходимость фолинатной терапии |
| Триметоприм, пириметамин | Антифолатные препараты | Подавление дигидрофолатредуктазы бактерий или простейших; риск дефицита выше при длительном применении и иммунодефиците | Макроцитоз и цитопении при продолжительном лечении, особенно при сочетании с другими антифолатами |
| Дефицит витамина B12 | Дифференциальное состояние, а не антагонизм B9 | Формирование фолатной ловушки : фолат накапливается в метаболически недоступной форме | Макроцитоз, высокий гомоцистеин и повышенная метилмалоновая кислота; возможны неврологические симптомы |
При подозрении на нарушение обеспеченности фолатом оценивают общий анализ крови с эритроцитарными индексами, мазок периферической крови, сывороточный или эритроцитарный фолат и уровень витамина B12. Сывороточная концентрация фолата сильнее зависит от недавнего приема пищи, тогда как эритроцитарный фолат лучше отражает тканевые запасы. До назначения фолиевой кислоты необходимо исключить дефицит B12, поскольку коррекция анемии может замаскировать его неврологические последствия. При избытке цинка основой коррекции служат отмена или снижение дозы препарата и устранение дисбаланса питания.