2) нарушение синтеза порфиринов (+)
3) дефицит витамина А
4) кровопотери
Свинец нарушает синтез гема — железосодержащей части гемоглобина — за счёт ингибирования ферментов δ-аминолевулинатдегидратазы и феррохелатазы. В результате блокируется превращение δ-аминолевулиновой кислоты в порфобилиноген и включение железа в протопорфирин IX; накапливаются δ-аминолевулиновая кислота, протопорфирин и цинк-протопорфирин. Поэтому ведущим механизмом анемии является именно нарушение синтеза порфиринов, а не первичный дефицит железа или кровопотеря.
Формируется гипохромная микроцитарная либо нормоцитарная анемия, нередко с умеренным гемолизом. Характерным морфологическим признаком является базофильная пунктация эритроцитов, обусловленная нарушением деградации рибосомальной РНК; однако этот признак не является абсолютно специфичным. Диагноз подтверждают определением концентрации свинца в цельной венозной крови, повышением δ-аминолевулиновой кислоты и протопорфирина эритроцитов, а также оценкой профессионального или бытового контакта с источником свинца.
| Критерий | Свинцовая анемия | Железодефицитная анемия | Талассемия-носительство | Сидеробластная анемия |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Ингибирование ферментов синтеза гема и нарушение включения железа в протопорфирин | Недостаток железа для образования гема | Наследственный дефект синтеза глобиновых цепей | Нарушение использования железа при синтезе гема |
| Размер эритроцитов | Чаще микроцитоз и гипохромия, иногда нормоцитоз | Выраженные микроцитоз и гипохромия, повышенная вариабельность размеров | Микроцитоз, обычно непропорциональный степени снижения гемоглобина | Микроцитоз или диморфная эритроцитарная популяция |
| Мазок периферической крови | Базофильная пунктация, анизоцитоз, гипохромия | Гипохромия, овалоциты, выраженный анизоцитоз | Мишеневидные эритроциты, относительный эритроцитоз | Гипохромия, диморфизм эритроцитов; возможны базофильные включения |
| Показатели обмена железа | Ферритин чаще нормальный или повышенный, запасы железа сохранены | Снижение ферритина и насыщения трансферрина, повышение общей железосвязывающей способности | Обычно без дефицита железа, ферритин нормальный | Железо и ферритин чаще повышены, насыщение трансферрина увеличено |
| Порфириновые показатели | Повышены δ-аминолевулиновая кислота и цинк-протопорфирин; возможно увеличение копропорфирина | Цинк-протопорфирин может быть повышен, но δ-аминолевулиновая кислота обычно не достигает типичных для интоксикации значений | Специфических изменений синтеза порфиринов нет | Могут повышаться свободный эритроцитарный протопорфирин и другие промежуточные метаболиты |
| Подтверждение диагноза | Повышенный уровень свинца в венозной крови в сочетании с клиническими и лабораторными признаками | Низкий ферритин и лабораторные признаки истощения запасов железа | Электрофорез или высокоэффективная жидкостная хроматография гемоглобина, семейный анамнез | Исследование костного мозга с выявлением кольцевых сидеробластов и поиск причины |
При подозрении на свинцовую интоксикацию необходимо прекратить контакт с токсикантом и оценить неврологические, желудочно-кишечные и почечные проявления. Лечение включает устранение источника воздействия, коррекцию дефицитов и, при показаниях, хелаторную терапию препаратами, связывающими свинец. Назначение препаратов железа без подтверждённого железодефицита не устраняет патогенетический механизм и может быть неоправданным. Базофильная пунктация эритроцитов служит поводом для дальнейшего обследования, но решающим лабораторным критерием является концентрация свинца в крови.